Overslaan en naar de inhoud gaan Government logo | to homepageRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport MenuIngeklaptMenu unfolted Zoek in Richtlijnen & Draaiboeken Zoeken Trefwoord
COVID-19-vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten Handleiding Bijlage bij de Uitvoeringsrichtlijn COVID-19-vaccinatie 2021 | Versie 13 januari 2021 (versiebeheer zie onderaan pagina)
Totstandkoming In december 2020 werd het eerste COVID-19-vaccin geregistreerd, waarna implementatie van vaccinatie kan volgen. Over de prioritering van groepen voor vaccinatie wordt door de Gezondheidsraad (GR) geadviseerd. De GR heeft geadviseerd te beginnen met oudere personen op basis van de strategie om primair reductie van sterfte en ziekenhuisopname te bereiken, omdat leeftijd de belangrijkste risicofactor is voor een gecompliceerd beloop van COVID-19. Daarnaast zullen zorgmedewerkers in verpleeghuizen worden gevaccineerd om zo mogelijk ook indirecte bescherming te kunnen bieden. Ook ziekenhuispersoneel wordt gevaccineerd.
Verder is er in de loop van de COVID-19-epidemie meer duidelijkheid gekomen over een verhoogd risico op gecompliceerd beloop als gevolg van onderliggende aandoeningen.
Omdat bij sommige groepen van immuungecompromitteerde patiënten sprake is van een duidelijk verhoogd risico op ernstige COVID-19, zullen ook deze personen bij voorrang gevaccineerd worden. Een substantieel deel van hen zal al op basis van leeftijd al worden geprioriteerd voor vaccinatie, personen jonger dan 60 jaar zullen op grond van hun medische indicatie volgen. Ook onder het zorgpersoneel dat gevaccineerd gaat worden, zullen personen zijn die immuungecompromitteerd zijn.
Om voor immuungecompromitteerde patiënten optimale adviezen te formuleren, is er door de LCI-RIVM gevraagd aan de medische beroepsgroepen om gemandateerde professionals af te vaardigen om tot een gezamenlijke handleiding te komen.
Aan dit overlegplatform participeerden behandelaars van de volgende verenigingen:
Nederlandse Internisten Vereniging, deelverenigingen: Nederlandse Vereniging voor Hematologie; M.D. Hazenberg, I. Nijhof Nederlandse Vereniging van hiv-behandelaren; J. Gisolf Nederlandse Vereniging voor Immunologie; V. Dalm, T.W. Kuijpers Nederlandse Vereniging voor Internist-infectiologen; A. Goorhuis, L.G. Visser Vereniging voor Medische Oncologie; R. van Alphen, A. van der Veldt, E.G.E. de Vries Nederlandse Federatie voor Nefrologie; H. van Hamersvelt, J.S. Sanders, O. Teng, J. Wetzels, R. Duivenvoorden Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; P. Fraaij, N. Wulffraat Nederlandse Vereniging voor Reumatologie; R. Landewé, G.J. Wolbink Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen; A. van Bodegraven, H.H. Fidder Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie: zie namen van de betrokken artsen bij tabel Dermatologische patiënten; Nederlandse Vereniging voor Neurologie; D. van de Beek, J. Killestein Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose; R.E. Jonkers, R. Hoek
Het eerste overleg vond plaats 21 december 2020, op 7 januari 2021 werd de eerste draft gepresenteerd, waarna input van de verschillende behandelaren naar aanleiding van de vergaderingen werd verwerkt.
Na de uiteindelijke afstemming kon deze eerste handleiding worden gedeeld met de Gezondheidsraad en gepubliceerd op 14 januari 2021 op de LCI-website.
Periodieke updates zullen plaatsvinden op basis van nieuwe data over veiligheid en effectiviteit van COVID-19-vaccins bij deze patiëntencategorie, internationale ontwikkelingen op het terrein van optimale vaccinatie strategieën bij deze patiënten, het beschikbaar komen van nieuwe vaccins, en toediening-specifieke afwegingen.
Redactie: Marloes Bongers (Landelijk Coördinatiecentrum Infectieziekten, RIVM), Lieke Sanders (Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM), Albert Vollaard (Landelijk Coördinatiecentrum Infectieziekten, RIVM) Met medewerking van: prof. Leo Visser (afdeling infectieziekten LUMC), Bram Goorhuis (afdeling Infectieziekten, Centrum voor Tropische Geneeskunde & Reizigersgeneeskunde, Amsterdam UMC)
Contact: LCI-secretariaat Antonie van Leeuwenhoeklaan 9 3721 MA Bilthoven Telefoon: 030-274 7000 E-mail: lci@rivm.nl
Samenvatting Op het moment van opstellen van deze handleiding (januari 2021) is er sprake van een hoge incidentie van COVID-19 met hoog infectierisico ook voor ernstig immuungecompromitteerde patiënten, die een verhoogd risico hebben op een gecompliceerd beloop van COVID-19. Vanwege de programmatische aanpak bij de vaccinatiecampagne worden alle immuungecompromitteerde patiënten opgeroepen voor vaccinatie.
Vanwege het belang van bescherming tegen ziekte en overlijden is prioritering van vaccinatie voor de patiënten belangrijk, ook al is er mogelijk sprake van verminderde effectiviteit van vaccinatie ten gevolge van immuundeficiëntie of immuunsuppressie door de fase van de onderliggende ziekte of behandeling, of door gebruik van immuunsuppressiva. In deze fase van de epidemie wordt geadviseerd om vaccinatie niet uit te stellen tot een moment dat er mogelijk een betere vaccinatierespons verwacht kan worden. Na vaccinatie blijven nog alle standaard preventieve maatregelen om infectie te voorkomen van kracht, omdat data over effectiviteit van vaccinatie bij deze groep ontbreken.
Er zijn meerdere vaccins tegen COVID-19 in ontwikkeling en er zijn nu twee mRNA-vaccins geregistreerd. Deze vaccins lijken op dit moment zeer effectief bij ouderen en zijn naar verwachting veilig bij immuungecompromitteerde patiënten. Het risico van eventuele bijwerkingen van vaccinatie weegt niet op tegen het risico van COVID-19 doormaken. Daarom worden deze mRNA-vaccins geadviseerd. De optie om naast de patiënt ook huishoudcontacten van ernstig immuungecompromitteerde patiënten te vaccineren, wordt nog uitgewerkt. Er zijn nog maar weinig data over de afname van transmissie na vaccinatie beschikbaar.
Deze handleiding zal periodiek worden herzien als andere effectieve vaccins geregistreerd worden en beschikbaar komen, en op basis van nieuw onderzoek over COVID-19-vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten.
Algemene principes Voor algemene informatie voor professionals over COVID-19-vaccinatie: https://www.rivm.nl/COVID-19vaccinatieprofessionals en https://lci.rivm.nl/richtlijnen/covid-19-vaccinatie.
Doelstelling De doelstelling van deze handleiding is om uitvoerende professionals bij de GGD, de huisartspraktijk, in verpleeghuizen en instellingen, en in het ziekenhuis een handvat te bieden bij de uitvoering van hun taak bij vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten tijdens de COVID-19-vaccinatiecampagne in de huidige fase van de pandemie.
Relatief risico op gecompliceerd beloop van verschillende patiëntencategorieën Niet van alle patiënten die immuungecompromitteerd zijn, is bekend of zij een verhoogd risico hebben op een gecompliceerd beloop bij SARS-CoV-2-infectie door de onderliggende aandoening en/of medicatie, of dat dat mede door andere risicofactoren (bijv. leeftijd, obesitas) bepaald wordt. Algemeen mag worden aangenomen dat naarmate iemand meer immuungecompromitteerd is, COVID-19 ernstiger zal verlopen en mogelijk de vaccinatie minder zal beschermen.
Voor de prioritering van COVID-19-vaccinatie is gekozen om te starten met vaccineren bij ouderen boven de 60 jaar (oudste groepen eerst) en daarna medische risicogroepen bij mensen tussen 18 en 60 jaar. Selectie hierbij vindt plaats volgens de brede indicaties die worden gehanteerd voor de jaarlijkse influenzavaccinatie bij de huisarts. Deze keuze is door de Gezondheidsraad geadviseerd vanwege het sterk verhoogde risico op ernstige ziekte en overlijden ten gevolge van COVID-19 met toename van de leeftijd.
Effectiviteit Afhankelijk van de mate van immuunsuppressie van patiënten, zal de effectiviteit van vaccinatie minder goed kunnen zijn. Gezien het hoge risico op infectie tijdens de COVID-19-pandemie in deze periode, en het verhoogde risico op een gecompliceerd beloop van COVID-19 juist bij deze patiënten, wordt ook gedeeltelijke protectie nog belangrijk geacht. Daarbij komt dat de COVID-19-vaccins naar verwachting veilig zijn. Dit leidt tot een gunstige benefit-risk-afweging.
Gezien de verwachte gereduceerde effectiviteit, blijven voor alle immuungecompromitteerde patiënten nog dezelfde maatregelen op het terrein van social distancing, hygiëne en testen bij klachten, onveranderd van kracht ook na de vaccinaties. Bij verandering in incidentie van COVID-19 of veranderingen op het terrein van (her)vaccinatie of profylaxe, zal worden aangegeven wanneer deze preventiestrategie kan worden aangepast.
Veiligheid De mRNA-vaccins, virusplatform-vaccins en subunit-vaccins bevatten geen levend (verzwakt) virus. Dit betekent dat er geen risico is op een vaccinvirus of platformvirusinfectie bij immuungecompromitteerde patiënten. De reactogeniciteit en bijwerkingen van het Pfizer-BioNTech mRNA-vaccin zijn in het algemeen relatief mild van aard, van korte duur en van voorbijgaande aard. Vaccinatie met mRNA-vaccins is daarmee volgens de Gezondheidsraad naar verwachting veilig, ook bij immuungecompromitteerde patiënten.
Of de mRNA-vaccins resulteren in een verhoogd risico op immuungerelateerde bijwerkingen in specifieke groepen immuungecompromitteerde patiënten is onbekend, omdat dit niet onderzocht is. De bijsluitertekst van de mRNA-vaccins meldt daarom dat veiligheid bij deze patiënten niet gegarandeerd kan worden, hoewel men in theorie verwacht dat de veiligheid goed zal zijn en het risico van vaccinatie niet opweegt tegen het risico van COVID-19 doormaken. Internationale en nationale registratie van het optreden van specifieke bijwerkingen na vaccinatie met mRNA-vaccins zal moeten leiden tot meer gegevens over invloed van vaccinatie op het ziektebeloop bij de verschillende categorieën van immuungecompromitteerde patiënten (veiligheid) en het optreden van COVID-19-infectie ondanks vaccinatie (effectiviteit). Veronderstelde bijwerkingen na vaccinatie moeten worden doorgegeven aan het Lareb in Nederland.
Terwijl eerst de mRNA-vaccins gebruikt zullen worden, zal bij vrijgeven van andere typen vaccins ook het veiligheidsaspect voor immuungecompromitteerden worden besproken in deze handleiding, als deze alternatieve vaccins ook als optie worden gezien voor deze specifieke groep patiënten vanwege waarschijnlijk gelijke of betere effectiviteit. Ook zal in de handleiding worden opgenomen wanneer er bij specifieke groepen van immuungecompromitteerde patiënten reden is om van gebruik van een bepaald type vaccins af te zien.
Vaccin 1. Keuze bij prioritering COVID-19-vaccinatie: Bij de keuze van prioritering van vaccinatie spelen meerdere factoren:
de geformuleerde strategieën van de Gezondheidsraad (GR): verminderen van (ernstige) ziekte en sterfte als gevolg van COVID-19; terugdringen van verspreiding van SARS-CoV-2; voorkomen van maatschappelijke ontwrichting de ernst van de epidemie op het moment, waarbij de noodzaak tot vaccinatie wordt beïnvloed door de wens om zo snel mogelijk (evt. partiële) bescherming te kunnen verkrijgen (risico op infectie); gepubliceerde effectiviteit en veiligheidsdata over een vaccin en de beoordeling per vaccin door de GR (op dit moment nog beperkt tot de mRNA-vaccins); beschikbaarheid: de aanwezigheid van voorraden van het vaccin en mogelijkheid het toe te dienen; prioritering van specifieke medische risicogroepen binnen de totale populatie vanwege een verhoogd risico op gecompliceerd beloop bij die patiëntengroepen (risico op complicaties).
Voor het mRNA BNT162b2-vaccin van BioNTech/Pfizer dat nu geregistreerd is en waarvan effectiviteit en de eerste reactogeniciteits- en veiligheidsdata voorhanden zijn, beoordeelde de GR de benefit-risk-afweging van mRNA-vaccinatie als gunstig bij medische hoogrisicogroepen. Dit omdat hoge effectiviteit ook bij ouderen en in de diverse subgroepen gezien werd, met een goede veiligheid (relatief beperkte bijwerkingen). Data zijn echter alleen beschikbaar binnen de huidige studieduur en alleen voor immuuncompetente personen tussen de 16 en 90 jaar. Samenvattend wordt op basis van de huidige beschikbare gegevens geadviseerd om tijdens deze fase van de epidemie met hoge incidentie hoogrisicopatiënten met ernstige immuunsuppressie te vaccineren met mRNA-vaccins vanwege hun bewezen hoge effectiviteit in immuuncompetente volwassenen en in ouderen, de verwachte goede veiligheid en de beschikbaarheid. Naar verwachting heeft het tweede mRNA-vaccin Moderna een zelfde profiel als het Pfizer/BioNTech-vaccin.
Over de prioritering van specifieke patiëntengroepen binnen de medische hoog-risicogroepen, wordt nog een volgend advies gegeven, evenals over andere vaccins die beschikbaar komen. Hiervoor moeten de data en registratie van deze andere vaccins worden afgewacht. Zodra andere typen COVID-19-vaccins beschikbaar komen, zal ook hierover worden geadviseerd door de GR.
Bij minder hoog risico op gecompliceerd beloop van COVID-19 vanwege een onderliggende aandoening, wordt het standaardproces gevolgd volgens de vaccinatiestrategie van VWS. Dat valt buiten deze handleiding.
Gebruik van één type vaccin: Bij vaccinatie van patiënten heeft het de voorkeur te vaccineren met 1 type vaccin en niet bij de tweede dosis een ander type vaccin of een vaccin van hetzelfde type maar van een andere producent te gebruiken. Geen uitgestelde 2e vaccinatie: bij massavaccinatiecampagnes wordt nu gesuggereerd dat vanwege beperkte voorraden van de nu beschikbare mRNA-vaccins langer uitstel van een tweede dosis een optie is om sneller bevolkingsimmuniteit te bereiken en te starten met zoveel mogelijk mensen met de eerste dosis te vaccineren. De berekeningen hierbij gaan uit van een goede effectiviteit enige weken na 1 dosis, op basis van (nog beperkte) gegevens uit fase 3 onderzoeken van de beide mRNA-vaccins. Echter, bij immuungecompromitteerde patiënten is mogelijk na één dosis van een dergelijke effectiviteit nog geen sprake. Daarom wordt geadviseerd niet af te wijken van de registratietekst bij immuungecompromitteerde patiënten: een tweede dosis is altijd nodig en moet ook niet worden uitgesteld langer dan de 3 weken (Pfizer-BioNTech) of 4 weken (Moderna). Deze termijnen zijn gebruikt in de fase-3-onderzoeken die onderzochten wat het effect was op bescherming tegen (ernstige) ziekte. Dit is ook de vaccinatiestrategie zoals nu geadviseerd door de GR. Geen dubbele dosis of 3e vaccinatie: Veiligheid is beperkt onderzocht van hogere doses mRNA-vaccins dan de huidige vaccins waarbij hogere reactogeniciteit werd waargenomen. Er is gekozen voor de huidige hoeveelheid mRNA in het fase-3-onderzoek vanwege een al hoge effectiviteit met deze dosis. Of en wanneer er nog geboosterd zou moeten worden met een 3e vaccinatie bij immuungecompromitteerden voor het mogelijk bereiken van betere effectiviteit of langduriger bescherming, is onbekend. Ook veiligheid/reactogeniciteit van een derde vaccinatie is onbekend. Daarom wordt geadviseerd geen hogere dosis en evenmin een 3e vaccinatie aan te bieden. Dat kan alleen in onderzoeksverband. Indien er nieuwe data komen, kan het huidige advies mogelijk worden aangepast voor specifieke patiëntengroepen indien er vaccins beschikbaar zijn. 3. Vaccintiming:
Bij een programmatische aanpak is er niet veel vrijheid om zelf keuzes te maken voor een specifiek tijdstip voor vaccinatie tijdens de campagne. De vaccinatie wordt geregeld via de GGD en de huisartspraktijk. Vanwege beperkte voorraden en houdbaarheid van de vaccins zal er vooralsnog weinig mogelijkheid zijn voor een individuele benadering, zoals tijdelijk uitstel van vaccinatie. Gezien de hoge incidentie van COVID-19 op het moment van het opstellen van deze handleiding en het hoge risico op complicaties bij infectie, is het belangrijk dat medische risicogroepen gevaccineerd worden zodra zij worden uitgenodigd en op het voorgestelde moment, ondanks mogelijk beperkte vaccineffectiviteit door immuunsuppressie op het moment van vaccinatie. Tijdelijk uitstel is logistiek nu te complex en zou zelfs het verkrijgen van gedeeltelijke bescherming kunnen vertragen. In deze handleiding wordt verder verhelderd bij specifieke patiëntengroepen bij welke termijnen rond therapie of transplantatie er een betere effectiviteit van het COVID-19-vaccin verwacht mag worden (zie beneden). Echter, zoals boven vermeld: op dit moment dient vaccineren binnen die termijn mogelijk te zijn binnen het programma. Bij een meer individuele benadering, in een andere fase van de epidemie en bij voldoende aantallen vaccins kunnen dergelijke termijnen wel een rol gaan spelen bij de timing van vaccinatie. Dat zal in nieuwe versies van deze Handleiding dan verder worden verhelderd en onderbouwd met bestaande literatuur en met nieuw verkregen data over vaccinatierespons bij immuungecompromitteerde patiënten. 4. Vaccinatieregistratie in het COVID-19-vaccinatie Informatie- en Monitoringsysteem (CIMS): Registratie van vaccinatiestatus is vrijwillig en op basis van informed consent bij de GGD of huisarts. Bij personen met een verwachte beperkte vaccinatierespons ten gevolge van onderliggende aandoeningen of medicatie, is registratie echter van groot belang om hen snel te kunnen oproepen voor eventuele hervaccinatie, mocht dat nodig blijken. Voor het bepalen van de effectiviteit van de vaccinatie en het monitoren van specifieke bijwerkingen van vaccintypes of -batches is registratie ook essentieel. Registratie in CIMS wordt dus sterk aanbevolen. Daarbij wordt overigens niet genoteerd wat de onderliggende aandoening van de patiënt is.
Kinderen In de huidige strategie van VWS wordt een ondergrens van de leeftijd van 18 jaar gehanteerd voor de vaccinatie met mRNA -vaccins. Het nu beschikbare Pfizer-BioNTech mRNA-vaccin is geregistreerd voor gebruik bij personen ouder dan 16 jaar, het Moderna mRNA-vaccin ouder dan 18 jaar. De vaccins kunnen daarom nog niet gebruikt worden voor immuungecompromitteerde kinderen en adolescenten beneden die leeftijd. De Gezondheidsraad zal nog nader adviseren of voor specifieke groepen adolescenten van 16-18 jaar een uitzondering kan worden gemaakt.
Daarnaast lopen er diverse studies naar vaccinatie bij kinderen en er zullen er nog meerdere volgen.
Interactie vaccinatie en medicatie Voor een overzicht van immuunsuppressieve medicatie inclusief doseringen bij chronisch inflammatoire aandoeningen en het effect hiervan op vaccinatie: check https://lci.rivm.nl/richtlijnen/vaccinatie-bij-chronisch-inflammatoire-aandoeningen.
Bij stabiele ziekte en gebruik van immuunsuppressiva is er geen noodzaak medicatie te staken of aan te passen op het moment van vaccinatie. Medicatie mag alleen gestaakt worden in overleg met de behandelaar van patiënt. In veel richtlijnen wordt standaard aanbevolen niet tijdens een actieve fase van een chronisch inflammatoire aandoening, zoals reumatoïde artritis of IBD, te vaccineren. Dit wordt in de huidige fase van de epidemie niet als contra-indicatie gezien. Deze benadering is conform die genoemd bij Vaccin-timing punt a (zie boven). Indien de mogelijkheid bestaat te wachten met starten van immuunsuppressiva, heeft het voorkeur minimaal 2 weken vóór start ervan te vaccineren voor het bereiken van betere effectiviteit. Dan is in elk geval de essentiële eerste dosis zonder immuunsuppressiva toegediend. Bij voorkeur wordt langer gewacht, zodat ook de tweede dosis kan worden gegeven vóór start (4-6 weken), maar dit zal in praktijk vaak niet mogelijk zijn. Bij specifieke immuunsuppressiva (b.v. B-cel-depleterende therapie) kan op basis van bestaande en nieuwe data voor een ander interval gekozen worden. Dat zal dan worden opgenomen in de onderstaande tabellen. Kortdurend gebruik van orale corticosteroïden gedurende minder dan 14 dagen (‘stootkuur’) is in algemeen geen reden om vaccinatie uit te stellen. Chemotherapie bij maligniteiten: in de meeste internationale richtlijnen (o.a. IDSA-richtlijn) wordt door experts geadviseerd in de 2 weken vóór start van chemotherapie en tot 3 maanden na de laatste kuur niet te vaccineren, om daarmee een zo optimaal mogelijke vaccinatierespons te krijgen. De vaccinatierespons binnen of buiten deze termijnen bij de verschillende typen chemotherapie is echter vaak niet goed onderzocht om dit advies voldoende te onderbouwen. Bij cyclische toediening van chemo- of immuunsuppressieve therapie of modulerende medicatie is ook niet goed bekend of vaccinatie bij voorkeur het beste net vóór, in de eerste week van of tussen cycli gegeven kan worden. Daarom is er geen noodzaak rekening te houden met deze termijnen bij de planning voor vaccinatie in deze hoogrisicofase van de vaccinatiecampagne. Alleen bij specifieke chemo/immunotherapie kan tijdelijk uitstel geadviseerd worden vanwege veronderstelde afwezigheid van vaccinatierespons (zie hieronder). Vaccinatie van huishoudcontacten De geregistreerde indicatie van de mRNA COVID-19-vaccins is preventie van ziekte, zoals dat in de fase-3-onderzoeken is vastgesteld. Of vaccinatie tegen COVID-19 asymptomatische infectie of milde infectie voorkomt, zodat transmissie van COVID-19 door uitscheiding van SARS-CoV2 virus beperkt kan worden, is nog onbekend. Daarmee is onbekend of de GR-strategie ‘terugdringen van verspreiding van SARS-CoV-2’ door ringvaccinatie van huishoudcontacten van ernstig immuungecompromitteerde patiënten kan worden bereikt met de mRNA-vaccins. Ringvaccinatie wordt wel geadviseerd voor de huidige influenzavaccinatie voor huishoudcontacten van ernstig immuungecompromitteerde patiënten. Vanwege de huidige schaarste aan COVID-19-vaccins wordt op dit moment geadviseerd eerst de kwetsbare patiënten te vaccineren met hopelijk enige directe bescherming tegen COVID-19. Voor een selecte groep van ernstige immuungecompromitteerde patiënten zal worden verzocht aan de Gezondheidsraad om te adviseren volwassen huishoudcontacten ook eerder in aanmerking te laten komen voor vaccinatie dan anderen in het leeftijdscohort beneden de 60 jaar. Dit betreft huishoudcontacten van:
Hematologische patiënten met ernstige immuunsuppressie; Transplantatiepatiënten in het eerste jaar na transplantatie; Patiënten met solide tumoren die celtherapie (CART) of autologe stamceltherapie ondergaan; Patiënten die B-cel depleterende therapie ondergaan of recent hebben ondergaan, inductiebehandelingen met hoge doses van specifieke immuunsuppressiva (b.v. cyclofosfamide), of na recente behandeling met ATG of alemtuzumab, vanwege de veronderstelde beperkte humorale vaccinatierespons. De termijn na laatste dosis die daarbij gehanteerd moet worden, wordt nog afgestemd.
Besluitvorming hierover zal volgen, net als de implementatie ervan, nadat de meest kwetsbare groep, de ouderen, zijn gevaccineerd.
In 2021 komen alle volwassenen jonger dan 60 jaar in aanmerking voor vaccinatie en daarmee zal mogelijk het infectierisico voor andere immuungecompromitteerde personen afnemen. Kinderen en jongeren (onder de 18 jaar) komen nog niet voor vaccinatie in aanmerking vanwege het ontbreken van registratie voor deze leeftijdsgroep, dus jongere huishoudcontacten kunnen nog niet gevaccineerd worden.
Bepaling van immuunmarkers en/of serologie Onderzoek naar de immunologische respons bij de verschillende vaccins kan plaatsvinden in onderzoeksverband via behandelend artsen. Vanuit het belang van mortaliteitsreductie en bestrijding van ernstige COVID-19 geldt het advies aan de patiënten met het hoogste risico op ernstige ziekte het naar verwachting meest effectieve vaccin toe te dienen, conform het advies van de GR. Er is nog geen gedefinieerde ‘correlate of protection’ bij COVID-19 en antistoftiters dalen standaard na infectie en na vaccinatie. Op basis van antistoftiters kan bescherming of juist gebrek aan immuniteit na een infectie of na vaccinatie vooralsnog niet worden bepaald. Groepsvaccinatie zoals nu voorgesteld wordt tijdens een uitbraak of pandemie, is wezenlijk anders dan individuele patiëntenzorg op maat. Gezien de ernst van de epidemie en het hoge risico op gecompliceerd beloop bij immuungecompromitteerde patiënten, wordt geadviseerd geen voorafgaande bepalingen van immuunmarkers/antistoffen te verrichten of af te wachten buiten onderzoeksverband en snel te vaccineren volgens de oproep. Ook na vaccinatie is bepaling van serologische respons aan de behandelend arts. Het kan een functie hebben in het kader van klinische zorg, of binnen onderzoeksverband, maar het mag een snelle implementatie van vaccinatie of toediening van een geïndiceerde tweede dosis niet vertragen. Dit is ook conform de standaard vaccinatiepraktijk. Een eerdere bewezen SARS-CoV-2-infectie is geen reden om niet te vaccineren. De kans op een volgende SARS-CoV-2-infectie bij beperkte immuniteit bij immuungecompromitteerde patiënten kan verhoogd zijn; Ook in aanwezigheid van antistoftiters voorafgaand aan een COVID-19-vaccinatie wordt vaccinatie niet ontraden omdat een ‘correlate of protection’ op basis van een drempelwaarde van antistoftiters vooralsnog ontbreekt. Vaccinatie kan de immuniteit een booster geven. Dit is ook conform de standaard vaccinatiepraktijk (bijv. advies tot jaarlijkse influenzavaccinatie ondanks doorgemaakte eerdere influenza-infectie met dezelfde virusstrain die in het vaccin zit). Bij veranderende inzichten op basis van onderzoeken naar bepalende (immunologische) factoren voor de vaccinatierespons, en ‘correlate of protection’ criteria (de cellulaire respons kan ook een rol spelen) zal dit worden aangepast. Specifieke adviezen Dermatologische patiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Psoriasis en hidradenitis suppurativa
Biologicals: anti-TNF-alpha, anti-IL12/23, anti-IL17, anti-IL23
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 1,2,3,4
Anti-PDE4
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 1,2,3,4
Conventionele systemische behandelingen: methotrexaat, cyclosporine, fumaarzuur, acitretine
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 1,2,3,4
Eczeem en urticaria
Biologicals: anti-IL4/13, anti-IgE
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 5,6 Gezien atopische constitutie mogelijk verhoogd risico op allergische / anafylactische reacties: standaard observatieduur van minimaal 15 minuten. Bij een geschiedenis van anafylaxie: 30 minuten. Setting voor vaccinatie dient te zijn waarin anafylaxie behandeld kan worden. Mogelijk is dit ook van belang voor patiënten met mastocytose.
JAK-remmers
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 5,6
Conventionele systemische behandelingen: cyclosporine, methotrexaat, azathioprine, mycofenolzuur
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 5,6
Auto- immuunziekten (SLE, dermato- myositis, vasculitis, sclerodermie)
Prednison, cyclosporine, azathioprine, methotrexaat, mycofenolaat-mofetil, HIVIG, plaquenil, dapson
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 6
Auto-immuun- blaarziekten
B-cel-depleterende therapie2
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Huid- maligniteiten
Cutane B-cel lymfomen
B-cel-depleterende therapie
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Melanomen
Immune checkpoint inhibitoren (anti CTLA4 en/of anti PD-1)
Ja
Ja
In overleg met oncoloog
Gevorderde basaalcel- carcinomen
Hedgehog inhibitoren
Ja
Ja
Voor, tijdens of na
Superficiële basaalcel- carcinomen en actinische keratosen
Imiquimod
Ja
Ja
Voor of na
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Tijdelijk uitstellen is bij behandel indicaties voor imiquimod niet van belang. Een ander beleid bij meer geïndividualiseerd beleid kan nog volgen.
Cutane lymfomen
Chemotherapie
Ja
Ja
Advies (hemato)oncoloog voor chemotherapie bij lymfomen volgen
Documenten waarop dit advies gebaseerd is:
National Psoriasis Foundation (NPF) task force: COVID-19 Task Force Guidance Statements. National Psoriasis Foundation. December 12, 2020. https://www.psoriasis.org/covid-19-task-force-guidance-statements. Statement British Association of Dermatologists (BADBIR): https://www.bad.org.uk/shared/get-file.ashx?itemtype=document&id=6962 Statement International Psoriasis Council (IPC): https://www.psoriasiscouncil.org/blog/IPC-Statement-on-SARS-CoV-2-Vaccines-and-Psoriasis.htm Statement Skin Inflammation and psoriasis international network (SPIN):advice follows IPC ACAAI Guidance on Risk of Allergic Reactions to the Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine. December 14, 2020. https://acaai.org/news/american-college-allergy-asthma-and-immunology-releases-guidance-risk-allergic-reactions-pfizer Information from the American College of Rheumatology Regarding Vaccination Against SARS-CoV-2. American College of Rheumatology. https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR-Information-Vaccination-Against-SARS-CoV-2.pdf. Baker D et al. COVID-19 vaccine-readiness for anti-CD20-depleting therapy in autoimmune diseases Clinical and Experimental Immunology, 202: 149–161 Bijdragen: Inzake therapie Psoriasis en hidradenitis suppurativa: Prof. Dr. E.P. Prens; Prof. Dr. E.M.G.J. De Jong; Prof. Dr. P.I. Spuls; Dr. M. Seyger; Dr. E.M. Baerveldt. Inzake therapie eczeem en urticaria: Dr. M.S. de Bruin-Weller, Dr. M.L.A. Schuttelaar. Inzake therapie: HIVIG, Plaquenil en Dapson, rituximab: Dr. B. Horvath. Inzake therapie huidmaligniteiten: Dr. J.M. Muche, Dr. K. Mosterd, Dr. N.A. Kukutsch, Dr. M. Wakkee, Dr. M.B. Crijns, Drs. M. Tebbe.
Hematologische patiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Hematologie
Chemotherapie inclusief tyrosine kinase remmers, IMiDs1
Ja
Ja
Zie algemene principes
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*
B-cel-depleterende therapie2
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*
Autologe en allogene stamcel-transplantatie
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: overweeg uitstel met 3 mnd na laatste kuur
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*
Graft versus host disease
Ja
Ja
Geen voorkeur
CAR T celtherapie
Ja
Ja
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*
1 Behalve B cel-depleterende therapie; 2 Rituximab, obinutumumab, ATG, alemtuzumab. * Op het moment van opstellen van deze Handleiding nog geen onderdeel van het vaccinatieprogramma.
Immuungecompromitteerde kinderen >16 jaar Vaccinatie zal alleen mogelijk zijn vanaf 18 jaar. Er zal mogelijk een uitzondering worden gemaakt voor specifieke patiëntengroepen van adolescenten >16 jaar. Daarover wordt nog bericht. Bij aanpassing van de minimum leeftijd voor vaccinatie, bij andere uitzonderingen of aanpassingen, zal dat in de Handleiding worden opgenomen in overleg met de kinderartsen.
Kankerpatiënten (solide tumoren) Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Solide tumoren
Alle
Ja
Ja
Onbekend, daarom geen specifiek advies
Het advies van de verschillende internationale oncologische organisaties is om patiënten met solide tumoren te laten vaccineren tegen COVID-19. Het is nog niet duidelijk of alle patiënten wel een goede immuunrespons kunnen ontwikkelen. Hier zal nog onderzoek naar gebeuren. Totdat meer bekend is, is men dus niet zeker van goede bescherming. Daarom zal het advies voor beschermde voorzorgsmaatregelen na vaccinatie nog steeds van toepassing zijn.
Hoge dosis chemotherapie met autologe en/of celtherapie: TIL / TCR / CAR
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: overweeg uitstel met 3 mnd na laatste kuur
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Chemotherapie
Ja
Ja
Onbekend, daarom geen advies
Immuun therapie
Ja
Ja
Geen specifiek tijdstip
Tyrosine kinase remmers
Ja
Ja
Geen specifiek tijdstip
Radiotherapie
Ja
Ja
Geen specifiek tijdstip
Longpatiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Pulmonale oncologie
Systemische chemotherapie
Ja
Ja
n.v.t.
Advies NVMO/sectie oncologie: Wij stellen voor om aan kankerpatiënten met chemotherapie te adviseren zich tegen het coronavirus te laten vaccineren analoog aan het griepvaccin en dit niet uit te stellen tot na de chemotherapie (zoals bv bij de pneumokokken vaccinatie)
Tyrosine kinase remmers
Ja
Ja
Geen specifiek tijdstip
Immunotherapie
Ja
Ja
n.v.t.
CPI
Ja
Ja
ILD / systeemziekte
Steroïden maintenance
Ja
Ja
Voor en na
Geen restricties t.a.v. timing, bij voorkeur vóór start therapie
Methyl-prednisolone pulse
Ja
Ja
Indien mogelijk voor of >1 maand na behandeling
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
MTX / AZA / MMF / anti-TNF-alpha
Ja
Ja
Bij voorkeur geven voor start therapie
Indien onderhoudsbehandeling geen uitspraak optimale timing mogelijk
B-cel depleterende therapie (Anti-CD20; Rituximab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
JAK-STAT-inhibitor
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Infectieziekten
CF
Ja
Ja
n.v.t.
Non-CF bronchiëctasieën
Ja
Ja
n.v.t.
PID/CVID
Ja
Ja
n.v.t.
Overlap met NVVI
Long-/hart transplantatie
Na LOTx / HTx / HLTx
Ja
Ja
Bij voorkeur na eerste 3 maanden
Advies LOTTO (NTV) Ook voor kinderen 16-18 jaar*
Voor LOTx / HTx / HLTx
Ja
Ja
Bij voorkeur vóór transplantatie geven
Ook voor kinderen 16-18 jaar*
Na ACR/AMR behandeling met methyl-prednisolone pulse (MPS)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: vóór of 1 maand na behandeling
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening,
Na ACR/AMR behandeling (ATG, rituximab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: bij voorkeur > 3 maanden
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Indien onderhoudsbehandeling geen uitspraak optimale timing mogelijk.
Na ACR/AMR behandeling (alemtuzumab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: bij voorkeur > 3 maanden
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Indien onderhoudsbehandeling geen uitspraak optimale timing mogelijk.
Neurologische patiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Multiple sclerosis
B-cel-depleterende therapie (Anti-CD20; Rituximab, ocrelizumab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis rituximab. Indien mogelijk > 2 wkn na laatste dosis ocrelizumab
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.
Injectables (interferon-beta, glatirameer)
Ja
Ja
n.v.t.
Sfingosine-1-fosfaat receptor modulatoren (Fingolimod, Siponimod, Ozanimod)
Ja
Ja
Niet onderbreken voor vaccinatie i.v.m. risico rebound
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Immuun- reconstitutie- therapie (B- en T-celdepletie) (alemtuzumab, cladribine, aHSCT)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Dimethylfumaraat
Ja
Ja
n.v.t.
Teriflunomide
Ja
Ja
n.v.t.
Nierpatiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Nier- transplantatie- patiënten
Pre-transplantatie
Ja
Ja
Bij voorkeur pre-transplantatie
Bij voorkeur eerste vaccinatie 2 weken vóór transplantatie
Standaard immuun- suppressie inclusief CNI, proliferatie- remmer en corticosteroïden
Ja
Ja
Bij voorkeur vanaf 6 weken na niertransplantatie
Conform Influenza
Rejectie- behandeling met methylprednisolon
Ja
Ja
Vanaf 2 weken na behandeling
Inductie- of rejectie- behandeling ATG dan wel alemtuzumab
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: bij voorkeur > 3 maanden na behandeling met alemtuzumab of ATG
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.
B-cel-depleterende therapie (o.a. rituximab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Auto-immuun- systeemziekte (zoals SLE en ANCA vasculitis) met renale betrokkenheid
Inductie- behandeling met cyclofosfamide
Ja
Ja
Bij ANA-positieve auto-immuunziekte monitoring op ziekteactiviteit na vaccinatie
Inductie- of onderhouds- behandeling met MMF, azathioprine en/of prednison
Ja
Ja
Bij ANA-positieve auto-immuunziekte monitoring op ziekteactiviteit na vaccinatie
Behandeling met anti-CD20 zoals rituximab
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.
Behandeling met andere biologicals
Ja
Ja
Glomerulaire ziektes
Inductie- behandeling met cyclofosfamide
Ja
Ja
Inductie- of onderhouds- behandeling met MMF, azathioprine en/of prednison
Ja
Ja
Nog onvoldoende bekend over kans op relapse van de meeste zeldzame nierziektes
Onderhouds- behandeling met plasmaferese
Ja
Ja
Bij voorkeur zo kort mogelijk na plasmaferese
aHUS
Inductie- behandeling met plasmaferese
Ja
In overleg met behandelend nefroloog
Bij voorkeur na afronding van inductiebehandeling
Onderhouds- behandeling met plasmaferese
Ja
In overleg met behandelend nefroloog
Bij voorkeur zo kort mogelijk na plasmaferese
Behandeling met eculizumab
Ja
In overleg met behandelend nefroloog
In overleg met behandelend nefroloog
Gezien onzekerheid over invloed vaccin op activiteit aHUS alleen onder strikte controle
Patiënten met maag-darm-lever aandoeningen Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Idiopathische chronische inflammatoire darmontsteking (IBD)
Expectatief (niet medicamenteus)
Ja
Ja
n.v.t.
Corticosteroïden
Ja
Ja
n.v.t.
Bij onderhoudstherapie vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie tijdens toediening
Mesalazine-derivaten
Ja
Ja
n.v.t.
Thiopurine-derivaten
Ja
Ja
n.v.t.
Methotrexaat
Ja
Ja
n.v.t.
Biologicals (anti-inflammatoir met blokkering van pro-inflammatoire signalering, zoals anti-TNF-alpha)
Ja
Ja
n.v.t.
Biologicals (anti-inflammatoir met blokkering cell trafficking, zoals a4b7-blokkade)
Ja
Ja
n.v.t.
Small molecules (JAK remmers: tofacitinib)
Ja
Ja
n.v.t.
Overig
Ja
In overleg met behandelend arts
Bij voorkeur vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie tijdens toediening
Transplantatie- patiënten (lever / darm)
Remming afstotingsreactie
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: vanaf 6 weken na transplantatie
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Chronische hepatitiden
Antivirale therapie
Ja
Ja
n.v.t.
Levercirrose
Supportief en antiportaal-hypertensief
Ja
Ja
n.v.t.
Ondervoeding
Voeding (oraal / enteraal / parenteraal)
Ja
Ja
Bij voorkeur na effectieve voedingstherapie (cf. priming voor operatieve ingreep)
Gastro- intestinale tumoren
Variërend
Ja
Ja
n.v.t.
Patiënten met primaire of secundaire immuundeficiëntie Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Primaire antistof- deficiënties (circa 60-70% van de primaire immuun- deficiënties betreft antistof- deficiënties
Immuunglobuline- suppletietherapie
Ja
Ja
n.v.t.
Er is geen minimum interval nodig tussen toediening van bloedproducten (o.a. IVIG) en toediening van COVID19-vaccins
Primaire immuun- deficiënties
Diverse, van immuunglobuline- suppletietherapie tot immuun- suppressieve / immuun- modulerende medicatie
Ja
Ja
n.v.t.
Secundaire antistof- deficiënties
Immuunglobuline- suppletietherapie
Ja
Ja
n.v.t.
Personen met hiv Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Personen met hiv
onbehandeld
Ja
Ja
n.v.t.
Spoedige vaccinatie is belangrijker dan te wachten op immuunreconstitutie met cART
Behandeld CD4<200
Ja
Ja
n.v.t.
Spoedige vaccinatie is belangrijker dan te wachten op immuunreconstitutie met cART
Behandeld CD4>200
Ja
Ja
n.v.t.
Reumatologische patiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Alle inflammatoire reumatische ziekten
Methotrexaat /conventional synthetic Disease-Modifying-AntiRheumatic-Drugs
Ja
Ja
Alle inflammatoire reumatische ziekten
Biologicals / targeted synthetic Disease-Modifying-AntiRheumatic-Drugs
Ja
Ja
Alle inflammatoire reumatische ziekten
B-cel-depleterende therapie (Anti-CD20; Rituximab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Vasculitis / connective tissue disease
Cyclofosfamide / mycofenolaat mofetil
Ja
Ja
n.v.t.
Versiebeheer
Bezuinigingsplannen NS regio Haarlem uitgesteld woensdag 02 april 2014 12:27 NS zal komend jaar niet gaan bezuinigen op de treindiensten tussen Alkmaar, Haarlem en Amsterdam. Dat heeft Rover van NS te horen gekregen bij het aanbieden van een petitie tegen de plannen. Lees verder op rover.nl.
Actiecomités willen tram Hasselt-Maastricht op goederenspoor 28/03 Ingestuurd door StampMedia jongerenmedia-agentschap Enkele actiegroepen bieden hardnekkig weerstand tegen de plannen om een sneltram in te leggen tussen Hasselt en Maastricht. Volgens de actiegroep Op het goede spoor is de nieuwe tramlijn veel te duur.
Dit gaat minister Crevits nog zuur opbreken, aldus Jan Peumans (N-VA), voorzitter van het Vlaams Parlement. Op 22 maart organiseerden de actiegroepen tegen het Limburgse Spartacusplan een debat in de Standaard Boekhandel in Hasselt. Het plan voorziet drie lightraillijnen die voor een betere ontsluiting van de provincie moeten zorgen. Een daarvan is Lijn 1, de tramlijn tussen Hasselt en Maastricht. Op 11 maart ondertekende Vlaams minister van Mobiliteit Hilde Crevits (CD&V), samen met vervoersmaatschappij De Lijn, de samenwerkingsovereenkomst voor de aanleg van deze sneltramverbinding. 200 vs. 700 miljoen Enkele actiegroepen bieden echter nog hardnekkig weerstand tegen de plannen van De Lijn. Ook Jan Peumans (N-VA), voorzitter van het Vlaamse Parlement, laat zich niet onbetuigd. Ik heb al meermaals tegen minister Crevits gezegd dat dit project haar zuur gaat opbreken. Deze tramlijn zal op niets uitdraaien: het Rekenhof geeft aanbevelingen, maar de regering legt dit naast zich neer. En ook de baas van de NMBS heeft er niets meer over te zeggen, stelt de voormalig burgemeester van Riemst. Een eerste punt van kritiek is het kostenplaatje. De Vlaamse regering schat de totale kosten voor de aanleg van Lijn 1 op ongeveer 200 miljoen euro. Volgens Hilaire Haesevoets, voormalig bediende bij Infrabel, liggen de werkelijke kosten veel hoger. We hebben de kosten vergeleken met soortgelijke projecten in het buitenland. Op basis van de bedragen die daar aan uitgegeven zijn, hebben we berekend hoeveel het zou kosten om hetzelfde aan te leggen op een traject van 32 kilometer, de lengte van de Spartacuslijn. Onze schatting komt uit op om en bij de 700 miljoen euro, aldus Haesevoets. 36 minuten De Lijn belooft ook dat de tram het traject zal afleggen in zesendertig minuten, met een gemiddelde snelheid van tweeënvijftig kilometer per uur. Volgens de berekening van Haesevoets zal dat in drieënzestig minuten zijn, bijna dubbel zo lang. Vijfentwintig minuten daarvan gaan naar het afleggen van de afstand tussen de halte Hasselt Station en Campus Diepenbeek. Ik heb dat samen met een ingenieur berekend op basis van de vrijgegeven haltes van de tram. Dat is met een gemiddelde snelheid van dertig kilometer per uur, zonder incidentele vertragingen, zegt hij. Negatief advies In 2011 kwam er een negatief advies van de Inspectie van Financiën boven over het Spartacusplan. Het dossier was onvolledig en niet transparant. De kostprijs was verdubbeld en de inkomstencijfers te vaag. Het geschatte reizigersaantal van 6.000 per dag berust op speculatieve gegevens. Dat advies is in de wind geslagen. De inkomsten worden overschat en de uitgaven onderschat. Het alternatief is de reactivering van de internationale spoorlijn, lijn 20, stelt Haesevoets voor. De aanleg van de tramlijn kan voorlopig nog niet van start gaan. Eerst moeten er nog enkele juridische procedures en studies doorlopen worden. Zo is er bijvoorbeeld het milieueffectenrapport (MER) van het Vlaamse Departement Leefmilieu, Natuur en Energie. De resultaten van de MER-studie zijn niet voorgelegd aan de inwoners van Maastricht. Ze werken nu ook een ander tracé uit dan eerst aangegeven. Ik ben ervan overtuigd dat de studie opnieuw zal moeten worden gedaan, zegt Leo Maathuis, voorzitter van Op het goede spoor. Let op: een goede verbinding moet er zijn. Maar we vinden dat er beter geïnvesteerd moet worden in de bussen en treinlijnen, in plaats van een veel te dure tramlijn aan te leggen, besluit Maathuis. © 2014 C.H.I.P.S. StampMedia Stef Vananderoye, illustratie: Nick Baelemans Meer info: http://www.stampmedia.be/2014/03/actiecomites-willen-tram-hasselt-maastricht-op-goederenspoor/
Een nieuwe opzet voor goede fietsverbinden over het Europaplein is aangekaart bij provinciale Staten. A2-Bureau gaat de technische haalbaarheid onderzoeken. De uitkomst is te bezien, maar wij geven niet zo maar op..
Helaas is het niet gelukt de plaatsing van de afvalcontainer vlak voor onze ramen tegen te houden door enkele zeer goede alternatieven te bieden. Het bleek dat de gemeente Ouder-Amstel de plek vlak voor ons huis de beste plek vond.
Er stonden b.v beeldbepalende bomen op andere locaties of het was te ver lopen.... Er loopt nu nog een bodem procedure bij de Raad van State tegen de plaatsing. Nogmaals bedankt voor het ondertekenen van deze petitie. Marianne en Ton Schep
Geachte kamerleden, Inmiddels betaal ik al 9 jaar forse partneralimentatie, daarvoor heb ik een klein jaar de kosten van een voorlopige voorziening gedragen. Gegeven de huidige wetgeving nog 3 jaar te gaan zullen we maar zeggen. Om u wat achtergrond te geven in mijn ervaring en motivatie voor dit onderwerp geef ik u eerst een samenvatting van mijn casus. Mijn casus: Mijn ex was op het moment in 2004 dat ze de voorlopige voorziening aanvroeg (na bij de mediator weggelopen te zijn) ...... Toen er kinderen kwamen zijn we getrouwd en is ze al snel gestopt met werken. Reden : haar inkomsten wogen niet op tegen de extra te maken kosten , en geen werkelijke ambitie. De laatste 2 huwelijksjaren heeft ze parttime gewerkt Mijn opleidingsniveau is universitair en ik werkte en werk full time.
(40+ uur). Bij de afwikkeling van de echtscheiding ben ik van de ene verbazing in de andere gerold:We waren op huwelijkse voorwaarden getrouwd, die wilde ze niet afgerekend zien. (vermogen) De manier waarop ze zich gedroeg werd afgedaan met "dat doet er niet toe". (ontbreken van de schuldvraag, die in mijn ogen ook niet aan de orde is) Op mijn initiatief gestart bij een mediator, waar ze alleen maar gezegd heeft : "ik wil waar ik recht op heb". Dat leidde al snel tot weglopen toen de mediator daar geen genoegen mee nam. Het vervolg was een situatie met 2 advocaten. Op initiatief van mijn advocaat is een "vierengesprek" geweest om te onderzoeken of er een schikking mogelijk was. Ondanks voorstellen van mijn kant , kwam daar geen ander initiatief dan "ik wil waar ik recht op heb". Of te wel: maximalisatie van haar belang door naar de rechtbank te stappen. Bij de rechtbank ben ik mijn geloof in "redelijkheid en billijkheid"in de rechtspraak verloren, net als velen met mij. Ze kreeg gratis rechtsbijstand, ik moest ruim 200 euro per uur afrekenen. Ze hoefde maar te vragen , ik moest bewijzen. Ondanks mijn herhaalde verzet kreeg ze zonder problemen voor een periode van 12 jaar een op de huwelijkse periode gebaseerde "behoefte"toegekend. Uiteindelijk is de zaak na diverse zittingen "juridisch dood" gemaakt door haar een eigen verdiencapaciteit toe te kennen van 1500 euro per maand en daarmee haar behoefte te verlagen tot het niveau van de toegekende partneralimentatie op basis van mijn draagkracht. (daarbij is ook nog een grove fout gemaakt in de berekening, in mijn nadeel, die de rechtbank weigerde te corrigeren als zij daar niet mee instemde). In een hoger beroep had ik mijn vertrouwen inmiddels meer dan verloren.... ......Neem aan dat u begrijpt dat ik de PA die ik moet betalen betitel als "gelegaliseerde diefstal/oplichting". Het mag u ook duidelijk zijn dat dit elke basis voor enig contact heeft weggeslagen, van een "lotsverbondenheid" ervaar ik alleen de maandelijkse betaling nog. Ook de kinderen hebben flink geleden onder dit jarenlange gevecht. Voor hen is er geen enkel uitzicht op een toekomst waarin de omgang met hun vader en moeder niet voor problemen zal zorgen. Zij zijn de werkelijke slachtoffers! Het mag u dan ook duidelijk zijn dat ik in 2010 aangenaam verrast was dat dit onrecht eindelijk publiciteit en politieke aandacht kreeg. (oa. naar aanleiding van de actie Fred Breet). Ineens werd duidelijk dat een meerderheid van de Nederlanders een partneralimentatieduur van 12 jaar als veel te lang ziet. Ook in de 2e kamer was en is er een duidelijke meerderheid voorstander van het aanpakken van de huidige wetgeving en de (oneigenlijke) manier waarop die wordt toegepast. Inmiddels is het 2014 en hebben we net een Kamerdebat gehad over het wetsvoorstel van de heer Bontes. Ook daar werd duidelijk dat de meerderheid van de 2e kamer vind dat er iets moet veranderen! Het is jammer dat de initiatiefnota van D66, VVD en PvdA niet ver genoeg gevorderd was om tegelijkertijd behandeld te kunnen worden. De grondgedachte is in mijn ogen hetzelfde: het moet korter , terug naar 5 jaar! De uitwerking verschilt. Als burger heb ik er moeite mee dat er na 2 jaar niet 2 uitgewerkte wetsontwerpen kunnen liggen, of liever nog : 1 gezamenlijk! En dan snel een besluit nemen en een eind maken aan de huidige wantoestanden die door iedereen als zodanig herkend en erkend worden. Het wetsvoorstel van de heer Bontes is eenvoudig en beperkt van opzet, het gaat ook minder ver dan de initiatiefnota. Maar die is niet klaar! In de initiatiefnota staan zaken die ik direct grote verdere verbeteringen acht: - nieuwe grondslag (u zult begrijpen waarom) - contractsvrijheid als uitgangspunt, waarmee het dus in huwelijkse voorwaarden opgenomen mag worden. - geen indexatie , maar afbouw. Waarom is de afbouw niet direct meegenomen? Lijkt me simpel : 10% per jaar afbouwen, dan is de eindstap na 5 jaar nog maar 50%.... - koppeling aan leeftijd jongste kind, tot 12 jaar , mits dit verzorgd wordt. - schrappen nieuwe partners Er staan helaas ook zaken in die ik weer "voer voor gerechtelijke procedures en daarmee vechtscheidingen"acht: - zachte landing (9.9) - hardheidsclausule: hier kan snel weer jurisprudentie ontstaan die gebaseerd is op de huidige juridische denkwijzen en praktijk. Risico op openingen.... - de stap van 5 naar 7,5 jaar bij huwelijken die langer geduurd hebben dan 15 jaar is een ongelukkige keuze. Statistiek laat zien dat scheidingen gemiddeld na 14 jaar plaats vinden. Deze "extra" te behalen 2,5 jaar kan tot vertragingstactieken leiden. Helaas staan er ook vertragende factoren in die er in mijn ogen uit kunnen of snel opgelost moeten worden: - berekeningsmethodiek. Als de grondslag vastligt is dit later in te vullen. - internet rekentools: hoeft niet in wetgeving, kan later. - defiscalisering. Mooi streven, maar is geen extra tijd waard. Kan altijd nog. - ondernemers. Mooi streven, maar is geen extra tijd waard. Kan altijd nog. Is wel een bron van problemen, ook waar het gaat om ontwijken/ontlopen van zowel KA als PA. Wat is nog mis is het aanpassen van het ingangsmoment van de partneralimentatietermijn. Dit is nu het moment van inschrijving van de echtscheiding. Uit eigen ervaring weet ik dat dit 3 maanden (!) vertraagd kan worden. Een wijziging naar: 1e datum uit de reeks: Datum Vonnis voorlopige voorzieningen, Aanvraag echtscheiding, Datum echtscheidingsvonnis zou beter zijn. Bedenk dat gedurende de looptijd ook overdracht van inkomsten plaats vind. Het is inmiddels februari 2014. 4 jaar na 2010, toen het onderwerp op de politieke agenda kwam. 2 jaar na het opstellen van de initiatiefnota, waarin staat dat het wetsvoorstel zal worden voorgelegd aan de Raad van State en zal worden ingediend in het najaar van 2012..... WAAR WACHTEN WE NOG OP ALS BURGERS/KIEZERS IN NEDERLAND????? Deze problematiek kan in mijn ogen niet los worden gezien van de vele discussies over vechtscheidingen, het lot van kinderen in vechtscheidingen, en ultieme escalaties als "familiedrama's". Het streven dat mensen die gaan scheiden, uiteindelijk zelf verantwoordelijk zijn , hun verantwoordelijkheid moeten nemen, en er samen uit moeten komen, al dan niet met mediation onderschrijf ik volledig. Maar zolang er sprake is van een groot belangenverschil waarbij de gang naar de rechter voor 1 partij kennelijk de beste optie is om het eigenbelang te maximaliseren (zie mijn casus), zal mediation kansloos blijven wanneer er sprake is van grote inkomensverschillen tussen de ex-partners. Juist daarom pleit ik voor een snelle wijziging van de huidige wet. Ook zou wijziging van deze wet het huwelijk weer aantrekkelijk maken. Op dit moment is het een contract met een open end dat juist bij ontbinding erg veel ellende op kan leveren. Iemand die zich realiseert wat hij/zij tekent gaat dit toch niet bij zijn/haar volle verstand doen? Een absolute afrader daarom! En dat is toch erg jammer voor heel veel mensen. Vragen is een combinatie met de goede ideeën uit de initiatiefnota op korte termijn haalbaar? zo niet, wanneer mag een wetsvoorstel op basis van de initiatiefnota tegemoet worden gezien? (2012 is inmiddels lang vervlogen tijd) wanneer verwacht u dat dit maatschappelijk probleem opgelost gaat zijn? Verwachtend dat ik namens velen spreek, hoop ik op uw snelle en duidelijke reactie Met vriendelijke groet NAW bekend bij petitionaris
Louis Bontes mailadres: l.bontes@tweedekamer.nl Vandaag (26 mrt red.) verdedig ik in de Tweede Kamer mijn initiatiefwetsvoorstel over partneralimentatie. Kern van het voorstel is om de maximale duur terug te brengen van twaalf naar vijf jaar.
Ondanks andere bedoelingen van de wetgever is twaalf jaar in de praktijk een standaardtermijn geworden. Uit onderzoek van TNS Nipo in opdracht van de Vereniging van Familierecht Advocaten blijkt dat ongeveer driekwart van de Nederlanders van mening is dat de huidige partneralimentatieduur te lang is. Meer dan zestig procent wil naar een termijn van vijf jaar. Twaalf jaar betalen voor je ex is niet meer van deze tijd. Het past niet bij een moderne, liberale, geëmancipeerde samenleving. Vijf jaar is lang genoeg. In vijf jaar tijd kan van de alimentatiegerechtigde, in de praktijk vaak de vrouw, in alle redelijkheid verwacht worden dat zij in haar eigen levensonderhoud gaat voorzien. In die vijf jaar kan een opleiding of stage worden gevolgd. In vijf jaar moet het mogelijk zijn (opnieuw) economisch zelfstandig te worden, ook omdat kinderen binnen vijf jaar naar de basisschool gaan. Natuurlijk zijn er situaties denkbaar waarin het lastig kan zijn om in die vijf jaar economische zelfstandigheid te verwerven. Ik denk aan vrouwen die de keuze maakten voor een meer traditioneel huwelijk, waarbij de man werkt en de vrouw voor de kinderen zorgt. Vaak gaat het dan om vrouwen van boven de 55, voor wie het - zeker in deze economisch zware tijden - vaak lastig is om weer aan de slag te gaan. In heel schrijnende gevallen kan in mijn voorstel een beroep worden gedaan op de zogenoemde hardheidsclausule. Dat betekent dat de rechter in een specifieke situatie kan oordelen dat vijf jaar niet billijk is en dat de alimentatieduur verlengd wordt. Ik heb de keuze gemaakt dergelijke gevallen niet via een limitatieve lijst in mijn voorstel op te nemen. Ik ben er van overtuigd dat niet elke specifieke situatie in wetgeving kan worden gegoten. Maatwerk laat ik dan ook over aan de rechter. De rechter kan alle specifieke omstandigheden wegen. Vanuit feministische hoek krijg ik soms het verwijt dat mijn voorstel vrouwonvriendelijk zou zijn. Niets is minder waar. Juist feministen zouden snellere financiële onafhankelijkheid van vrouwen moeten toejuichen. Ze zouden zich achter de oren moeten krabben nu zij hetzelfde standpunt innemen als de SGP: partneralimentatie niet verkorten. In tegenstelling tot wat velen denken kan mijn voorstel worden ingevoerd zonder dat het de schatkist geld kost. Er zal na invoering van mijn wetsvoorstel weliswaar sprake zijn van een toename van het aantal bijstandsuitkeringen, maar dat wordt ruimschoots gecompenseerd doordat er minder alimentatie zal worden afgetrokken in de inkomstenbelasting. Na vijf jaar levert mijn voorstel jaarlijks zelfs miljoenen op. Inmiddels is naast mijn wetsvoorstel ook een initiatiefnota over partneralimentatie van VVD, PvdA en D66 verschenen. Ook in dat voorstel gaat de maximale duur van partneralimentatie terug van twaalf naar vijf jaar. Voor een verkorting van de duur van partneralimentatie bestaat dus een ruime Kamermeerderheid. Omdat het vreemd is twee vergelijkbare voorstellen in de Kamer te behandelen heb ik de drie partijen aangeboden samen te werken en met één gezamenlijk voorstel te komen, waarbij ik aangaf als eenmansfractie bereid te zijn water bij de wijn te doen. VVD en D66 omarmden mijn idee. De PvdA lag echter om onduidelijke redenen dwars. De lange duur van partneralimentatie is een groot maatschappelijk probleem. Ik roep VVD, PvdA en D66 op de burger niet de dupe te laten worden van typisch Haagse spelletjes. Louis Bontes is onafhankelijk Tweede Kamerlid.
Verbod op versterkte straatmuziek - na 5 jaar overlast Vanaf 2009 werden er vergunningen afgegeven om versterkte muziek op straat te mogen maken. Sindsdien klagen bewoners, werknemers en ondernemers over geluidsoverlast.
De versterkte zang en muziek galmde over de pleinen tot ver in de omtrek, en vergunninghouders hielden zich niet aan de toegestane tijdsduur. Het hele jaar door werd er dagelijks urenlang met veel volume dezelfde liedjes ten gehore gebracht. Zelfs na 23.00 uur s avonds. Tot wanhoop voor diegenen die in de buurt wonen en werken. Juist omdat er vergunningen waren afgegeven was handhaven moeilijk, en een klacht indienen was daarom veelal tevergeefs. In 2011 verkondigde Jeanine van Pinxteren op AT5 dat zij van de versterkers af wilde. Dit bleek echter niet haar bevoegdheid maar die van de burgemeester. Die wilde versterkers blijven toestaan. In 2012 werd wel de Dam uitgesloten als gebied waar versterkt mocht wordenopgetreden, waardoor de overlast op het Leidseplein en het Rembrandtplein enorm toenam. Eind 2012 deden niet alleen bewoners en ondernemers een dringend verzoek aan de gemeenteraad om een verbod op versterkers in te voeren, maar ook het stadsdeel en politie gaven aan dat zij graag een einde zagen aan de vergunningen voor versterkers. Desondanks besloot burgemeester van der Laan slechts om beperkende maatregelen in te voeren. Deze regels werden wederom allemaal overtreden, en ook was er nog steeds onvoldoende capaciteit om efficiënt te handhaven. Weer deden bewoners en ondernemers hun beklag, maar de overlast hield ook in 2013 aan. Op het Leidseplein klaagden zelfs terrasbezoekers over het volume. Niet vreemd ook, omdat hier vele malen geluidsniveaus van meer dan 80 decibel werden gemeten. Op 30 januari 2014 besloot de raad, na 5 jaar overlast en een falend handhavingsbeleid, eindelijk om versterkers niet langer meer toe te staan. Dit betekent dat niet alleen straatmuzikanten maar ook straatartiesten zoals breakdancers geen versterkte muziek meer ten gehore mogen brengen. Dit is een grote opluchting voor iedereen die gestoord raakte van de onnodige geluidsterreur vanversterkers, omdat er ook prima alleen akoestisch kan worden opgetreden. Bovendien wordt handhaving bij een totaalverbod op versterkers vereenvoudigd. Want bij het gebruik daarvan is men simpelweg áltijd in overtreding, zonder dat hierbij discussie ontstaat of men nu te hard, te lang of te vaak optreedt. http://www.oudestadt.nl/info/nieuws/copyofBinnenkrant65.pdf
Amsterdam verbiedt straatmuziek met versterker Amsterdam verbiedt straatmuziek met versterker Stadsbestuur doet straatmuzikanten met versterkers in de ban. Het moet weer rustig worden op straat.
Burgemeester Van der Laan komt met een verbod op straatartiesten met versterkers. Dit moet de reusachtige geluidsoverlast beteugelen. Tot nu mocht er per dag maximaal een half uur versterkt gespeeld worden, maar dit bleek in de praktijk niet te handhaven. Bijna iedereen kent ze: zangers die met gitaar, versterker en achtergrondmuziek de pleinen en straten overheersen. Sinds 2010 gaf de burgemeester hen vergunningen om te mogen optreden. Door ze te registreren wilde hij de herrie tegengaan. Maar al gauw regende het klachten van bewoners en ondernemers. "Het veroorzaakte veel geluid. Soms wel tot over de tachtig decibel", zegt Robert Domhof namens de Belangenvereniging Leidsebuurt. Volgens hem zijn de bewoners en ondernemers opgelucht. Ze zijn geen zeurpieten. "Mensen die dat zeggen, moeten zelf eens in de Leidsebuurt gaan wonen. Dan piepen ze wel anders. Wij zijn niet tegen straatmuziek, maar die artiesten hielden hun lawaai niet in de klauwen." Sake Rijpkema woont bij de Dam. "We zijn erg blij dat de burgemeester af wil van de vergunningen voor deze muzikanten", zegt hij. "Het waren telkens dezelfde artiesten die altijd dezelfde songs speelden. Soms wel uren op een dag. En dat gebeurde met een volume dat zelfs met de ramen dicht boven het geluid van je tv uitkwam. Daar werd je al snel knettergek van." De vergunningen maakten het handhaven van de herrie juist lastig. "Muzikanten mochten een half uurtje per dag spelen, maar dat kon je alleen controleren als er een handhaver naast ging staan om dat te constateren. De gemeente en politie hadden er ook onvoldoende tijd en mankracht voor." Volgens raadsleden is het de hoogste tijd voor een verbod. "Eindelijk!", zegt Laurens Ivens (SP). De raad wilde er al voor de zomer mee stoppen. "Maar de burgemeester wilde eerst optreden en dat bleek dus onmogelijk. Nu hebben we een half jaar aan weggegooide tijd." Duoraadslid Diederik Boomsma (CDA) is tevreden: "Amsterdam is geen permanent muziekfestival. Het is goed dat de klachten van bewoners en ondernemers serieus genomen worden." http://www.metronieuws.nl/regionaal/amsterdam-verbiedt-straatmuziek-met-versterker/SrZnaC!sRhrMZxsyqxQ/