Overslaan en naar de inhoud gaan Government logo | to homepageRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport MenuIngeklaptMenu unfolted Zoek in Richtlijnen & Draaiboeken Zoeken Trefwoord
COVID-19-vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten Handleiding Bijlage bij de Uitvoeringsrichtlijn COVID-19-vaccinatie 2021 | Versie 13 januari 2021 (versiebeheer zie onderaan pagina)
Totstandkoming In december 2020 werd het eerste COVID-19-vaccin geregistreerd, waarna implementatie van vaccinatie kan volgen. Over de prioritering van groepen voor vaccinatie wordt door de Gezondheidsraad (GR) geadviseerd. De GR heeft geadviseerd te beginnen met oudere personen op basis van de strategie om primair reductie van sterfte en ziekenhuisopname te bereiken, omdat leeftijd de belangrijkste risicofactor is voor een gecompliceerd beloop van COVID-19. Daarnaast zullen zorgmedewerkers in verpleeghuizen worden gevaccineerd om zo mogelijk ook indirecte bescherming te kunnen bieden. Ook ziekenhuispersoneel wordt gevaccineerd.
Verder is er in de loop van de COVID-19-epidemie meer duidelijkheid gekomen over een verhoogd risico op gecompliceerd beloop als gevolg van onderliggende aandoeningen.
Omdat bij sommige groepen van immuungecompromitteerde patiënten sprake is van een duidelijk verhoogd risico op ernstige COVID-19, zullen ook deze personen bij voorrang gevaccineerd worden. Een substantieel deel van hen zal al op basis van leeftijd al worden geprioriteerd voor vaccinatie, personen jonger dan 60 jaar zullen op grond van hun medische indicatie volgen. Ook onder het zorgpersoneel dat gevaccineerd gaat worden, zullen personen zijn die immuungecompromitteerd zijn.
Om voor immuungecompromitteerde patiënten optimale adviezen te formuleren, is er door de LCI-RIVM gevraagd aan de medische beroepsgroepen om gemandateerde professionals af te vaardigen om tot een gezamenlijke handleiding te komen.
Aan dit overlegplatform participeerden behandelaars van de volgende verenigingen:
Nederlandse Internisten Vereniging, deelverenigingen: Nederlandse Vereniging voor Hematologie; M.D. Hazenberg, I. Nijhof Nederlandse Vereniging van hiv-behandelaren; J. Gisolf Nederlandse Vereniging voor Immunologie; V. Dalm, T.W. Kuijpers Nederlandse Vereniging voor Internist-infectiologen; A. Goorhuis, L.G. Visser Vereniging voor Medische Oncologie; R. van Alphen, A. van der Veldt, E.G.E. de Vries Nederlandse Federatie voor Nefrologie; H. van Hamersvelt, J.S. Sanders, O. Teng, J. Wetzels, R. Duivenvoorden Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; P. Fraaij, N. Wulffraat Nederlandse Vereniging voor Reumatologie; R. Landewé, G.J. Wolbink Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen; A. van Bodegraven, H.H. Fidder Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie: zie namen van de betrokken artsen bij tabel Dermatologische patiënten; Nederlandse Vereniging voor Neurologie; D. van de Beek, J. Killestein Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose; R.E. Jonkers, R. Hoek
Het eerste overleg vond plaats 21 december 2020, op 7 januari 2021 werd de eerste draft gepresenteerd, waarna input van de verschillende behandelaren naar aanleiding van de vergaderingen werd verwerkt.
Na de uiteindelijke afstemming kon deze eerste handleiding worden gedeeld met de Gezondheidsraad en gepubliceerd op 14 januari 2021 op de LCI-website.
Periodieke updates zullen plaatsvinden op basis van nieuwe data over veiligheid en effectiviteit van COVID-19-vaccins bij deze patiëntencategorie, internationale ontwikkelingen op het terrein van optimale vaccinatie strategieën bij deze patiënten, het beschikbaar komen van nieuwe vaccins, en toediening-specifieke afwegingen.
Redactie: Marloes Bongers (Landelijk Coördinatiecentrum Infectieziekten, RIVM), Lieke Sanders (Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM), Albert Vollaard (Landelijk Coördinatiecentrum Infectieziekten, RIVM) Met medewerking van: prof. Leo Visser (afdeling infectieziekten LUMC), Bram Goorhuis (afdeling Infectieziekten, Centrum voor Tropische Geneeskunde & Reizigersgeneeskunde, Amsterdam UMC)
Contact: LCI-secretariaat Antonie van Leeuwenhoeklaan 9 3721 MA Bilthoven Telefoon: 030-274 7000 E-mail: lci@rivm.nl
Samenvatting Op het moment van opstellen van deze handleiding (januari 2021) is er sprake van een hoge incidentie van COVID-19 met hoog infectierisico ook voor ernstig immuungecompromitteerde patiënten, die een verhoogd risico hebben op een gecompliceerd beloop van COVID-19. Vanwege de programmatische aanpak bij de vaccinatiecampagne worden alle immuungecompromitteerde patiënten opgeroepen voor vaccinatie.
Vanwege het belang van bescherming tegen ziekte en overlijden is prioritering van vaccinatie voor de patiënten belangrijk, ook al is er mogelijk sprake van verminderde effectiviteit van vaccinatie ten gevolge van immuundeficiëntie of immuunsuppressie door de fase van de onderliggende ziekte of behandeling, of door gebruik van immuunsuppressiva. In deze fase van de epidemie wordt geadviseerd om vaccinatie niet uit te stellen tot een moment dat er mogelijk een betere vaccinatierespons verwacht kan worden. Na vaccinatie blijven nog alle standaard preventieve maatregelen om infectie te voorkomen van kracht, omdat data over effectiviteit van vaccinatie bij deze groep ontbreken.
Er zijn meerdere vaccins tegen COVID-19 in ontwikkeling en er zijn nu twee mRNA-vaccins geregistreerd. Deze vaccins lijken op dit moment zeer effectief bij ouderen en zijn naar verwachting veilig bij immuungecompromitteerde patiënten. Het risico van eventuele bijwerkingen van vaccinatie weegt niet op tegen het risico van COVID-19 doormaken. Daarom worden deze mRNA-vaccins geadviseerd. De optie om naast de patiënt ook huishoudcontacten van ernstig immuungecompromitteerde patiënten te vaccineren, wordt nog uitgewerkt. Er zijn nog maar weinig data over de afname van transmissie na vaccinatie beschikbaar.
Deze handleiding zal periodiek worden herzien als andere effectieve vaccins geregistreerd worden en beschikbaar komen, en op basis van nieuw onderzoek over COVID-19-vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten.
Algemene principes Voor algemene informatie voor professionals over COVID-19-vaccinatie: https://www.rivm.nl/COVID-19vaccinatieprofessionals en https://lci.rivm.nl/richtlijnen/covid-19-vaccinatie.
Doelstelling De doelstelling van deze handleiding is om uitvoerende professionals bij de GGD, de huisartspraktijk, in verpleeghuizen en instellingen, en in het ziekenhuis een handvat te bieden bij de uitvoering van hun taak bij vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten tijdens de COVID-19-vaccinatiecampagne in de huidige fase van de pandemie.
Relatief risico op gecompliceerd beloop van verschillende patiëntencategorieën Niet van alle patiënten die immuungecompromitteerd zijn, is bekend of zij een verhoogd risico hebben op een gecompliceerd beloop bij SARS-CoV-2-infectie door de onderliggende aandoening en/of medicatie, of dat dat mede door andere risicofactoren (bijv. leeftijd, obesitas) bepaald wordt. Algemeen mag worden aangenomen dat naarmate iemand meer immuungecompromitteerd is, COVID-19 ernstiger zal verlopen en mogelijk de vaccinatie minder zal beschermen.
Voor de prioritering van COVID-19-vaccinatie is gekozen om te starten met vaccineren bij ouderen boven de 60 jaar (oudste groepen eerst) en daarna medische risicogroepen bij mensen tussen 18 en 60 jaar. Selectie hierbij vindt plaats volgens de brede indicaties die worden gehanteerd voor de jaarlijkse influenzavaccinatie bij de huisarts. Deze keuze is door de Gezondheidsraad geadviseerd vanwege het sterk verhoogde risico op ernstige ziekte en overlijden ten gevolge van COVID-19 met toename van de leeftijd.
Effectiviteit Afhankelijk van de mate van immuunsuppressie van patiënten, zal de effectiviteit van vaccinatie minder goed kunnen zijn. Gezien het hoge risico op infectie tijdens de COVID-19-pandemie in deze periode, en het verhoogde risico op een gecompliceerd beloop van COVID-19 juist bij deze patiënten, wordt ook gedeeltelijke protectie nog belangrijk geacht. Daarbij komt dat de COVID-19-vaccins naar verwachting veilig zijn. Dit leidt tot een gunstige benefit-risk-afweging.
Gezien de verwachte gereduceerde effectiviteit, blijven voor alle immuungecompromitteerde patiënten nog dezelfde maatregelen op het terrein van social distancing, hygiëne en testen bij klachten, onveranderd van kracht ook na de vaccinaties. Bij verandering in incidentie van COVID-19 of veranderingen op het terrein van (her)vaccinatie of profylaxe, zal worden aangegeven wanneer deze preventiestrategie kan worden aangepast.
Veiligheid De mRNA-vaccins, virusplatform-vaccins en subunit-vaccins bevatten geen levend (verzwakt) virus. Dit betekent dat er geen risico is op een vaccinvirus of platformvirusinfectie bij immuungecompromitteerde patiënten. De reactogeniciteit en bijwerkingen van het Pfizer-BioNTech mRNA-vaccin zijn in het algemeen relatief mild van aard, van korte duur en van voorbijgaande aard. Vaccinatie met mRNA-vaccins is daarmee volgens de Gezondheidsraad naar verwachting veilig, ook bij immuungecompromitteerde patiënten.
Of de mRNA-vaccins resulteren in een verhoogd risico op immuungerelateerde bijwerkingen in specifieke groepen immuungecompromitteerde patiënten is onbekend, omdat dit niet onderzocht is. De bijsluitertekst van de mRNA-vaccins meldt daarom dat veiligheid bij deze patiënten niet gegarandeerd kan worden, hoewel men in theorie verwacht dat de veiligheid goed zal zijn en het risico van vaccinatie niet opweegt tegen het risico van COVID-19 doormaken. Internationale en nationale registratie van het optreden van specifieke bijwerkingen na vaccinatie met mRNA-vaccins zal moeten leiden tot meer gegevens over invloed van vaccinatie op het ziektebeloop bij de verschillende categorieën van immuungecompromitteerde patiënten (veiligheid) en het optreden van COVID-19-infectie ondanks vaccinatie (effectiviteit). Veronderstelde bijwerkingen na vaccinatie moeten worden doorgegeven aan het Lareb in Nederland.
Terwijl eerst de mRNA-vaccins gebruikt zullen worden, zal bij vrijgeven van andere typen vaccins ook het veiligheidsaspect voor immuungecompromitteerden worden besproken in deze handleiding, als deze alternatieve vaccins ook als optie worden gezien voor deze specifieke groep patiënten vanwege waarschijnlijk gelijke of betere effectiviteit. Ook zal in de handleiding worden opgenomen wanneer er bij specifieke groepen van immuungecompromitteerde patiënten reden is om van gebruik van een bepaald type vaccins af te zien.
Vaccin 1. Keuze bij prioritering COVID-19-vaccinatie: Bij de keuze van prioritering van vaccinatie spelen meerdere factoren:
de geformuleerde strategieën van de Gezondheidsraad (GR): verminderen van (ernstige) ziekte en sterfte als gevolg van COVID-19; terugdringen van verspreiding van SARS-CoV-2; voorkomen van maatschappelijke ontwrichting de ernst van de epidemie op het moment, waarbij de noodzaak tot vaccinatie wordt beïnvloed door de wens om zo snel mogelijk (evt. partiële) bescherming te kunnen verkrijgen (risico op infectie); gepubliceerde effectiviteit en veiligheidsdata over een vaccin en de beoordeling per vaccin door de GR (op dit moment nog beperkt tot de mRNA-vaccins); beschikbaarheid: de aanwezigheid van voorraden van het vaccin en mogelijkheid het toe te dienen; prioritering van specifieke medische risicogroepen binnen de totale populatie vanwege een verhoogd risico op gecompliceerd beloop bij die patiëntengroepen (risico op complicaties).
Voor het mRNA BNT162b2-vaccin van BioNTech/Pfizer dat nu geregistreerd is en waarvan effectiviteit en de eerste reactogeniciteits- en veiligheidsdata voorhanden zijn, beoordeelde de GR de benefit-risk-afweging van mRNA-vaccinatie als gunstig bij medische hoogrisicogroepen. Dit omdat hoge effectiviteit ook bij ouderen en in de diverse subgroepen gezien werd, met een goede veiligheid (relatief beperkte bijwerkingen). Data zijn echter alleen beschikbaar binnen de huidige studieduur en alleen voor immuuncompetente personen tussen de 16 en 90 jaar. Samenvattend wordt op basis van de huidige beschikbare gegevens geadviseerd om tijdens deze fase van de epidemie met hoge incidentie hoogrisicopatiënten met ernstige immuunsuppressie te vaccineren met mRNA-vaccins vanwege hun bewezen hoge effectiviteit in immuuncompetente volwassenen en in ouderen, de verwachte goede veiligheid en de beschikbaarheid. Naar verwachting heeft het tweede mRNA-vaccin Moderna een zelfde profiel als het Pfizer/BioNTech-vaccin.
Over de prioritering van specifieke patiëntengroepen binnen de medische hoog-risicogroepen, wordt nog een volgend advies gegeven, evenals over andere vaccins die beschikbaar komen. Hiervoor moeten de data en registratie van deze andere vaccins worden afgewacht. Zodra andere typen COVID-19-vaccins beschikbaar komen, zal ook hierover worden geadviseerd door de GR.
Bij minder hoog risico op gecompliceerd beloop van COVID-19 vanwege een onderliggende aandoening, wordt het standaardproces gevolgd volgens de vaccinatiestrategie van VWS. Dat valt buiten deze handleiding.
Gebruik van één type vaccin: Bij vaccinatie van patiënten heeft het de voorkeur te vaccineren met 1 type vaccin en niet bij de tweede dosis een ander type vaccin of een vaccin van hetzelfde type maar van een andere producent te gebruiken. Geen uitgestelde 2e vaccinatie: bij massavaccinatiecampagnes wordt nu gesuggereerd dat vanwege beperkte voorraden van de nu beschikbare mRNA-vaccins langer uitstel van een tweede dosis een optie is om sneller bevolkingsimmuniteit te bereiken en te starten met zoveel mogelijk mensen met de eerste dosis te vaccineren. De berekeningen hierbij gaan uit van een goede effectiviteit enige weken na 1 dosis, op basis van (nog beperkte) gegevens uit fase 3 onderzoeken van de beide mRNA-vaccins. Echter, bij immuungecompromitteerde patiënten is mogelijk na één dosis van een dergelijke effectiviteit nog geen sprake. Daarom wordt geadviseerd niet af te wijken van de registratietekst bij immuungecompromitteerde patiënten: een tweede dosis is altijd nodig en moet ook niet worden uitgesteld langer dan de 3 weken (Pfizer-BioNTech) of 4 weken (Moderna). Deze termijnen zijn gebruikt in de fase-3-onderzoeken die onderzochten wat het effect was op bescherming tegen (ernstige) ziekte. Dit is ook de vaccinatiestrategie zoals nu geadviseerd door de GR. Geen dubbele dosis of 3e vaccinatie: Veiligheid is beperkt onderzocht van hogere doses mRNA-vaccins dan de huidige vaccins waarbij hogere reactogeniciteit werd waargenomen. Er is gekozen voor de huidige hoeveelheid mRNA in het fase-3-onderzoek vanwege een al hoge effectiviteit met deze dosis. Of en wanneer er nog geboosterd zou moeten worden met een 3e vaccinatie bij immuungecompromitteerden voor het mogelijk bereiken van betere effectiviteit of langduriger bescherming, is onbekend. Ook veiligheid/reactogeniciteit van een derde vaccinatie is onbekend. Daarom wordt geadviseerd geen hogere dosis en evenmin een 3e vaccinatie aan te bieden. Dat kan alleen in onderzoeksverband. Indien er nieuwe data komen, kan het huidige advies mogelijk worden aangepast voor specifieke patiëntengroepen indien er vaccins beschikbaar zijn. 3. Vaccintiming:
Bij een programmatische aanpak is er niet veel vrijheid om zelf keuzes te maken voor een specifiek tijdstip voor vaccinatie tijdens de campagne. De vaccinatie wordt geregeld via de GGD en de huisartspraktijk. Vanwege beperkte voorraden en houdbaarheid van de vaccins zal er vooralsnog weinig mogelijkheid zijn voor een individuele benadering, zoals tijdelijk uitstel van vaccinatie. Gezien de hoge incidentie van COVID-19 op het moment van het opstellen van deze handleiding en het hoge risico op complicaties bij infectie, is het belangrijk dat medische risicogroepen gevaccineerd worden zodra zij worden uitgenodigd en op het voorgestelde moment, ondanks mogelijk beperkte vaccineffectiviteit door immuunsuppressie op het moment van vaccinatie. Tijdelijk uitstel is logistiek nu te complex en zou zelfs het verkrijgen van gedeeltelijke bescherming kunnen vertragen. In deze handleiding wordt verder verhelderd bij specifieke patiëntengroepen bij welke termijnen rond therapie of transplantatie er een betere effectiviteit van het COVID-19-vaccin verwacht mag worden (zie beneden). Echter, zoals boven vermeld: op dit moment dient vaccineren binnen die termijn mogelijk te zijn binnen het programma. Bij een meer individuele benadering, in een andere fase van de epidemie en bij voldoende aantallen vaccins kunnen dergelijke termijnen wel een rol gaan spelen bij de timing van vaccinatie. Dat zal in nieuwe versies van deze Handleiding dan verder worden verhelderd en onderbouwd met bestaande literatuur en met nieuw verkregen data over vaccinatierespons bij immuungecompromitteerde patiënten. 4. Vaccinatieregistratie in het COVID-19-vaccinatie Informatie- en Monitoringsysteem (CIMS): Registratie van vaccinatiestatus is vrijwillig en op basis van informed consent bij de GGD of huisarts. Bij personen met een verwachte beperkte vaccinatierespons ten gevolge van onderliggende aandoeningen of medicatie, is registratie echter van groot belang om hen snel te kunnen oproepen voor eventuele hervaccinatie, mocht dat nodig blijken. Voor het bepalen van de effectiviteit van de vaccinatie en het monitoren van specifieke bijwerkingen van vaccintypes of -batches is registratie ook essentieel. Registratie in CIMS wordt dus sterk aanbevolen. Daarbij wordt overigens niet genoteerd wat de onderliggende aandoening van de patiënt is.
Kinderen In de huidige strategie van VWS wordt een ondergrens van de leeftijd van 18 jaar gehanteerd voor de vaccinatie met mRNA -vaccins. Het nu beschikbare Pfizer-BioNTech mRNA-vaccin is geregistreerd voor gebruik bij personen ouder dan 16 jaar, het Moderna mRNA-vaccin ouder dan 18 jaar. De vaccins kunnen daarom nog niet gebruikt worden voor immuungecompromitteerde kinderen en adolescenten beneden die leeftijd. De Gezondheidsraad zal nog nader adviseren of voor specifieke groepen adolescenten van 16-18 jaar een uitzondering kan worden gemaakt.
Daarnaast lopen er diverse studies naar vaccinatie bij kinderen en er zullen er nog meerdere volgen.
Interactie vaccinatie en medicatie Voor een overzicht van immuunsuppressieve medicatie inclusief doseringen bij chronisch inflammatoire aandoeningen en het effect hiervan op vaccinatie: check https://lci.rivm.nl/richtlijnen/vaccinatie-bij-chronisch-inflammatoire-aandoeningen.
Bij stabiele ziekte en gebruik van immuunsuppressiva is er geen noodzaak medicatie te staken of aan te passen op het moment van vaccinatie. Medicatie mag alleen gestaakt worden in overleg met de behandelaar van patiënt. In veel richtlijnen wordt standaard aanbevolen niet tijdens een actieve fase van een chronisch inflammatoire aandoening, zoals reumatoïde artritis of IBD, te vaccineren. Dit wordt in de huidige fase van de epidemie niet als contra-indicatie gezien. Deze benadering is conform die genoemd bij Vaccin-timing punt a (zie boven). Indien de mogelijkheid bestaat te wachten met starten van immuunsuppressiva, heeft het voorkeur minimaal 2 weken vóór start ervan te vaccineren voor het bereiken van betere effectiviteit. Dan is in elk geval de essentiële eerste dosis zonder immuunsuppressiva toegediend. Bij voorkeur wordt langer gewacht, zodat ook de tweede dosis kan worden gegeven vóór start (4-6 weken), maar dit zal in praktijk vaak niet mogelijk zijn. Bij specifieke immuunsuppressiva (b.v. B-cel-depleterende therapie) kan op basis van bestaande en nieuwe data voor een ander interval gekozen worden. Dat zal dan worden opgenomen in de onderstaande tabellen. Kortdurend gebruik van orale corticosteroïden gedurende minder dan 14 dagen (‘stootkuur’) is in algemeen geen reden om vaccinatie uit te stellen. Chemotherapie bij maligniteiten: in de meeste internationale richtlijnen (o.a. IDSA-richtlijn) wordt door experts geadviseerd in de 2 weken vóór start van chemotherapie en tot 3 maanden na de laatste kuur niet te vaccineren, om daarmee een zo optimaal mogelijke vaccinatierespons te krijgen. De vaccinatierespons binnen of buiten deze termijnen bij de verschillende typen chemotherapie is echter vaak niet goed onderzocht om dit advies voldoende te onderbouwen. Bij cyclische toediening van chemo- of immuunsuppressieve therapie of modulerende medicatie is ook niet goed bekend of vaccinatie bij voorkeur het beste net vóór, in de eerste week van of tussen cycli gegeven kan worden. Daarom is er geen noodzaak rekening te houden met deze termijnen bij de planning voor vaccinatie in deze hoogrisicofase van de vaccinatiecampagne. Alleen bij specifieke chemo/immunotherapie kan tijdelijk uitstel geadviseerd worden vanwege veronderstelde afwezigheid van vaccinatierespons (zie hieronder). Vaccinatie van huishoudcontacten De geregistreerde indicatie van de mRNA COVID-19-vaccins is preventie van ziekte, zoals dat in de fase-3-onderzoeken is vastgesteld. Of vaccinatie tegen COVID-19 asymptomatische infectie of milde infectie voorkomt, zodat transmissie van COVID-19 door uitscheiding van SARS-CoV2 virus beperkt kan worden, is nog onbekend. Daarmee is onbekend of de GR-strategie ‘terugdringen van verspreiding van SARS-CoV-2’ door ringvaccinatie van huishoudcontacten van ernstig immuungecompromitteerde patiënten kan worden bereikt met de mRNA-vaccins. Ringvaccinatie wordt wel geadviseerd voor de huidige influenzavaccinatie voor huishoudcontacten van ernstig immuungecompromitteerde patiënten. Vanwege de huidige schaarste aan COVID-19-vaccins wordt op dit moment geadviseerd eerst de kwetsbare patiënten te vaccineren met hopelijk enige directe bescherming tegen COVID-19. Voor een selecte groep van ernstige immuungecompromitteerde patiënten zal worden verzocht aan de Gezondheidsraad om te adviseren volwassen huishoudcontacten ook eerder in aanmerking te laten komen voor vaccinatie dan anderen in het leeftijdscohort beneden de 60 jaar. Dit betreft huishoudcontacten van:
Hematologische patiënten met ernstige immuunsuppressie; Transplantatiepatiënten in het eerste jaar na transplantatie; Patiënten met solide tumoren die celtherapie (CART) of autologe stamceltherapie ondergaan; Patiënten die B-cel depleterende therapie ondergaan of recent hebben ondergaan, inductiebehandelingen met hoge doses van specifieke immuunsuppressiva (b.v. cyclofosfamide), of na recente behandeling met ATG of alemtuzumab, vanwege de veronderstelde beperkte humorale vaccinatierespons. De termijn na laatste dosis die daarbij gehanteerd moet worden, wordt nog afgestemd.
Besluitvorming hierover zal volgen, net als de implementatie ervan, nadat de meest kwetsbare groep, de ouderen, zijn gevaccineerd.
In 2021 komen alle volwassenen jonger dan 60 jaar in aanmerking voor vaccinatie en daarmee zal mogelijk het infectierisico voor andere immuungecompromitteerde personen afnemen. Kinderen en jongeren (onder de 18 jaar) komen nog niet voor vaccinatie in aanmerking vanwege het ontbreken van registratie voor deze leeftijdsgroep, dus jongere huishoudcontacten kunnen nog niet gevaccineerd worden.
Bepaling van immuunmarkers en/of serologie Onderzoek naar de immunologische respons bij de verschillende vaccins kan plaatsvinden in onderzoeksverband via behandelend artsen. Vanuit het belang van mortaliteitsreductie en bestrijding van ernstige COVID-19 geldt het advies aan de patiënten met het hoogste risico op ernstige ziekte het naar verwachting meest effectieve vaccin toe te dienen, conform het advies van de GR. Er is nog geen gedefinieerde ‘correlate of protection’ bij COVID-19 en antistoftiters dalen standaard na infectie en na vaccinatie. Op basis van antistoftiters kan bescherming of juist gebrek aan immuniteit na een infectie of na vaccinatie vooralsnog niet worden bepaald. Groepsvaccinatie zoals nu voorgesteld wordt tijdens een uitbraak of pandemie, is wezenlijk anders dan individuele patiëntenzorg op maat. Gezien de ernst van de epidemie en het hoge risico op gecompliceerd beloop bij immuungecompromitteerde patiënten, wordt geadviseerd geen voorafgaande bepalingen van immuunmarkers/antistoffen te verrichten of af te wachten buiten onderzoeksverband en snel te vaccineren volgens de oproep. Ook na vaccinatie is bepaling van serologische respons aan de behandelend arts. Het kan een functie hebben in het kader van klinische zorg, of binnen onderzoeksverband, maar het mag een snelle implementatie van vaccinatie of toediening van een geïndiceerde tweede dosis niet vertragen. Dit is ook conform de standaard vaccinatiepraktijk. Een eerdere bewezen SARS-CoV-2-infectie is geen reden om niet te vaccineren. De kans op een volgende SARS-CoV-2-infectie bij beperkte immuniteit bij immuungecompromitteerde patiënten kan verhoogd zijn; Ook in aanwezigheid van antistoftiters voorafgaand aan een COVID-19-vaccinatie wordt vaccinatie niet ontraden omdat een ‘correlate of protection’ op basis van een drempelwaarde van antistoftiters vooralsnog ontbreekt. Vaccinatie kan de immuniteit een booster geven. Dit is ook conform de standaard vaccinatiepraktijk (bijv. advies tot jaarlijkse influenzavaccinatie ondanks doorgemaakte eerdere influenza-infectie met dezelfde virusstrain die in het vaccin zit). Bij veranderende inzichten op basis van onderzoeken naar bepalende (immunologische) factoren voor de vaccinatierespons, en ‘correlate of protection’ criteria (de cellulaire respons kan ook een rol spelen) zal dit worden aangepast. Specifieke adviezen Dermatologische patiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Psoriasis en hidradenitis suppurativa
Biologicals: anti-TNF-alpha, anti-IL12/23, anti-IL17, anti-IL23
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 1,2,3,4
Anti-PDE4
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 1,2,3,4
Conventionele systemische behandelingen: methotrexaat, cyclosporine, fumaarzuur, acitretine
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 1,2,3,4
Eczeem en urticaria
Biologicals: anti-IL4/13, anti-IgE
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 5,6 Gezien atopische constitutie mogelijk verhoogd risico op allergische / anafylactische reacties: standaard observatieduur van minimaal 15 minuten. Bij een geschiedenis van anafylaxie: 30 minuten. Setting voor vaccinatie dient te zijn waarin anafylaxie behandeld kan worden. Mogelijk is dit ook van belang voor patiënten met mastocytose.
JAK-remmers
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 5,6
Conventionele systemische behandelingen: cyclosporine, methotrexaat, azathioprine, mycofenolzuur
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 5,6
Auto- immuunziekten (SLE, dermato- myositis, vasculitis, sclerodermie)
Prednison, cyclosporine, azathioprine, methotrexaat, mycofenolaat-mofetil, HIVIG, plaquenil, dapson
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 6
Auto-immuun- blaarziekten
B-cel-depleterende therapie2
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Huid- maligniteiten
Cutane B-cel lymfomen
B-cel-depleterende therapie
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Melanomen
Immune checkpoint inhibitoren (anti CTLA4 en/of anti PD-1)
Ja
Ja
In overleg met oncoloog
Gevorderde basaalcel- carcinomen
Hedgehog inhibitoren
Ja
Ja
Voor, tijdens of na
Superficiële basaalcel- carcinomen en actinische keratosen
Imiquimod
Ja
Ja
Voor of na
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Tijdelijk uitstellen is bij behandel indicaties voor imiquimod niet van belang. Een ander beleid bij meer geïndividualiseerd beleid kan nog volgen.
Cutane lymfomen
Chemotherapie
Ja
Ja
Advies (hemato)oncoloog voor chemotherapie bij lymfomen volgen
Documenten waarop dit advies gebaseerd is:
National Psoriasis Foundation (NPF) task force: COVID-19 Task Force Guidance Statements. National Psoriasis Foundation. December 12, 2020. https://www.psoriasis.org/covid-19-task-force-guidance-statements. Statement British Association of Dermatologists (BADBIR): https://www.bad.org.uk/shared/get-file.ashx?itemtype=document&id=6962 Statement International Psoriasis Council (IPC): https://www.psoriasiscouncil.org/blog/IPC-Statement-on-SARS-CoV-2-Vaccines-and-Psoriasis.htm Statement Skin Inflammation and psoriasis international network (SPIN):advice follows IPC ACAAI Guidance on Risk of Allergic Reactions to the Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine. December 14, 2020. https://acaai.org/news/american-college-allergy-asthma-and-immunology-releases-guidance-risk-allergic-reactions-pfizer Information from the American College of Rheumatology Regarding Vaccination Against SARS-CoV-2. American College of Rheumatology. https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR-Information-Vaccination-Against-SARS-CoV-2.pdf. Baker D et al. COVID-19 vaccine-readiness for anti-CD20-depleting therapy in autoimmune diseases Clinical and Experimental Immunology, 202: 149–161 Bijdragen: Inzake therapie Psoriasis en hidradenitis suppurativa: Prof. Dr. E.P. Prens; Prof. Dr. E.M.G.J. De Jong; Prof. Dr. P.I. Spuls; Dr. M. Seyger; Dr. E.M. Baerveldt. Inzake therapie eczeem en urticaria: Dr. M.S. de Bruin-Weller, Dr. M.L.A. Schuttelaar. Inzake therapie: HIVIG, Plaquenil en Dapson, rituximab: Dr. B. Horvath. Inzake therapie huidmaligniteiten: Dr. J.M. Muche, Dr. K. Mosterd, Dr. N.A. Kukutsch, Dr. M. Wakkee, Dr. M.B. Crijns, Drs. M. Tebbe.
Hematologische patiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Hematologie
Chemotherapie inclusief tyrosine kinase remmers, IMiDs1
Ja
Ja
Zie algemene principes
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*
B-cel-depleterende therapie2
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*
Autologe en allogene stamcel-transplantatie
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: overweeg uitstel met 3 mnd na laatste kuur
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*
Graft versus host disease
Ja
Ja
Geen voorkeur
CAR T celtherapie
Ja
Ja
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*
1 Behalve B cel-depleterende therapie; 2 Rituximab, obinutumumab, ATG, alemtuzumab. * Op het moment van opstellen van deze Handleiding nog geen onderdeel van het vaccinatieprogramma.
Immuungecompromitteerde kinderen >16 jaar Vaccinatie zal alleen mogelijk zijn vanaf 18 jaar. Er zal mogelijk een uitzondering worden gemaakt voor specifieke patiëntengroepen van adolescenten >16 jaar. Daarover wordt nog bericht. Bij aanpassing van de minimum leeftijd voor vaccinatie, bij andere uitzonderingen of aanpassingen, zal dat in de Handleiding worden opgenomen in overleg met de kinderartsen.
Kankerpatiënten (solide tumoren) Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Solide tumoren
Alle
Ja
Ja
Onbekend, daarom geen specifiek advies
Het advies van de verschillende internationale oncologische organisaties is om patiënten met solide tumoren te laten vaccineren tegen COVID-19. Het is nog niet duidelijk of alle patiënten wel een goede immuunrespons kunnen ontwikkelen. Hier zal nog onderzoek naar gebeuren. Totdat meer bekend is, is men dus niet zeker van goede bescherming. Daarom zal het advies voor beschermde voorzorgsmaatregelen na vaccinatie nog steeds van toepassing zijn.
Hoge dosis chemotherapie met autologe en/of celtherapie: TIL / TCR / CAR
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: overweeg uitstel met 3 mnd na laatste kuur
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Chemotherapie
Ja
Ja
Onbekend, daarom geen advies
Immuun therapie
Ja
Ja
Geen specifiek tijdstip
Tyrosine kinase remmers
Ja
Ja
Geen specifiek tijdstip
Radiotherapie
Ja
Ja
Geen specifiek tijdstip
Longpatiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Pulmonale oncologie
Systemische chemotherapie
Ja
Ja
n.v.t.
Advies NVMO/sectie oncologie: Wij stellen voor om aan kankerpatiënten met chemotherapie te adviseren zich tegen het coronavirus te laten vaccineren analoog aan het griepvaccin en dit niet uit te stellen tot na de chemotherapie (zoals bv bij de pneumokokken vaccinatie)
Tyrosine kinase remmers
Ja
Ja
Geen specifiek tijdstip
Immunotherapie
Ja
Ja
n.v.t.
CPI
Ja
Ja
ILD / systeemziekte
Steroïden maintenance
Ja
Ja
Voor en na
Geen restricties t.a.v. timing, bij voorkeur vóór start therapie
Methyl-prednisolone pulse
Ja
Ja
Indien mogelijk voor of >1 maand na behandeling
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
MTX / AZA / MMF / anti-TNF-alpha
Ja
Ja
Bij voorkeur geven voor start therapie
Indien onderhoudsbehandeling geen uitspraak optimale timing mogelijk
B-cel depleterende therapie (Anti-CD20; Rituximab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
JAK-STAT-inhibitor
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Infectieziekten
CF
Ja
Ja
n.v.t.
Non-CF bronchiëctasieën
Ja
Ja
n.v.t.
PID/CVID
Ja
Ja
n.v.t.
Overlap met NVVI
Long-/hart transplantatie
Na LOTx / HTx / HLTx
Ja
Ja
Bij voorkeur na eerste 3 maanden
Advies LOTTO (NTV) Ook voor kinderen 16-18 jaar*
Voor LOTx / HTx / HLTx
Ja
Ja
Bij voorkeur vóór transplantatie geven
Ook voor kinderen 16-18 jaar*
Na ACR/AMR behandeling met methyl-prednisolone pulse (MPS)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: vóór of 1 maand na behandeling
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening,
Na ACR/AMR behandeling (ATG, rituximab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: bij voorkeur > 3 maanden
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Indien onderhoudsbehandeling geen uitspraak optimale timing mogelijk.
Na ACR/AMR behandeling (alemtuzumab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: bij voorkeur > 3 maanden
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Indien onderhoudsbehandeling geen uitspraak optimale timing mogelijk.
Neurologische patiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Multiple sclerosis
B-cel-depleterende therapie (Anti-CD20; Rituximab, ocrelizumab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis rituximab. Indien mogelijk > 2 wkn na laatste dosis ocrelizumab
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.
Injectables (interferon-beta, glatirameer)
Ja
Ja
n.v.t.
Sfingosine-1-fosfaat receptor modulatoren (Fingolimod, Siponimod, Ozanimod)
Ja
Ja
Niet onderbreken voor vaccinatie i.v.m. risico rebound
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Immuun- reconstitutie- therapie (B- en T-celdepletie) (alemtuzumab, cladribine, aHSCT)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Dimethylfumaraat
Ja
Ja
n.v.t.
Teriflunomide
Ja
Ja
n.v.t.
Nierpatiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Nier- transplantatie- patiënten
Pre-transplantatie
Ja
Ja
Bij voorkeur pre-transplantatie
Bij voorkeur eerste vaccinatie 2 weken vóór transplantatie
Standaard immuun- suppressie inclusief CNI, proliferatie- remmer en corticosteroïden
Ja
Ja
Bij voorkeur vanaf 6 weken na niertransplantatie
Conform Influenza
Rejectie- behandeling met methylprednisolon
Ja
Ja
Vanaf 2 weken na behandeling
Inductie- of rejectie- behandeling ATG dan wel alemtuzumab
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: bij voorkeur > 3 maanden na behandeling met alemtuzumab of ATG
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.
B-cel-depleterende therapie (o.a. rituximab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Auto-immuun- systeemziekte (zoals SLE en ANCA vasculitis) met renale betrokkenheid
Inductie- behandeling met cyclofosfamide
Ja
Ja
Bij ANA-positieve auto-immuunziekte monitoring op ziekteactiviteit na vaccinatie
Inductie- of onderhouds- behandeling met MMF, azathioprine en/of prednison
Ja
Ja
Bij ANA-positieve auto-immuunziekte monitoring op ziekteactiviteit na vaccinatie
Behandeling met anti-CD20 zoals rituximab
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.
Behandeling met andere biologicals
Ja
Ja
Glomerulaire ziektes
Inductie- behandeling met cyclofosfamide
Ja
Ja
Inductie- of onderhouds- behandeling met MMF, azathioprine en/of prednison
Ja
Ja
Nog onvoldoende bekend over kans op relapse van de meeste zeldzame nierziektes
Onderhouds- behandeling met plasmaferese
Ja
Ja
Bij voorkeur zo kort mogelijk na plasmaferese
aHUS
Inductie- behandeling met plasmaferese
Ja
In overleg met behandelend nefroloog
Bij voorkeur na afronding van inductiebehandeling
Onderhouds- behandeling met plasmaferese
Ja
In overleg met behandelend nefroloog
Bij voorkeur zo kort mogelijk na plasmaferese
Behandeling met eculizumab
Ja
In overleg met behandelend nefroloog
In overleg met behandelend nefroloog
Gezien onzekerheid over invloed vaccin op activiteit aHUS alleen onder strikte controle
Patiënten met maag-darm-lever aandoeningen Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Idiopathische chronische inflammatoire darmontsteking (IBD)
Expectatief (niet medicamenteus)
Ja
Ja
n.v.t.
Corticosteroïden
Ja
Ja
n.v.t.
Bij onderhoudstherapie vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie tijdens toediening
Mesalazine-derivaten
Ja
Ja
n.v.t.
Thiopurine-derivaten
Ja
Ja
n.v.t.
Methotrexaat
Ja
Ja
n.v.t.
Biologicals (anti-inflammatoir met blokkering van pro-inflammatoire signalering, zoals anti-TNF-alpha)
Ja
Ja
n.v.t.
Biologicals (anti-inflammatoir met blokkering cell trafficking, zoals a4b7-blokkade)
Ja
Ja
n.v.t.
Small molecules (JAK remmers: tofacitinib)
Ja
Ja
n.v.t.
Overig
Ja
In overleg met behandelend arts
Bij voorkeur vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie tijdens toediening
Transplantatie- patiënten (lever / darm)
Remming afstotingsreactie
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: vanaf 6 weken na transplantatie
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Chronische hepatitiden
Antivirale therapie
Ja
Ja
n.v.t.
Levercirrose
Supportief en antiportaal-hypertensief
Ja
Ja
n.v.t.
Ondervoeding
Voeding (oraal / enteraal / parenteraal)
Ja
Ja
Bij voorkeur na effectieve voedingstherapie (cf. priming voor operatieve ingreep)
Gastro- intestinale tumoren
Variërend
Ja
Ja
n.v.t.
Patiënten met primaire of secundaire immuundeficiëntie Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Primaire antistof- deficiënties (circa 60-70% van de primaire immuun- deficiënties betreft antistof- deficiënties
Immuunglobuline- suppletietherapie
Ja
Ja
n.v.t.
Er is geen minimum interval nodig tussen toediening van bloedproducten (o.a. IVIG) en toediening van COVID19-vaccins
Primaire immuun- deficiënties
Diverse, van immuunglobuline- suppletietherapie tot immuun- suppressieve / immuun- modulerende medicatie
Ja
Ja
n.v.t.
Secundaire antistof- deficiënties
Immuunglobuline- suppletietherapie
Ja
Ja
n.v.t.
Personen met hiv Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Personen met hiv
onbehandeld
Ja
Ja
n.v.t.
Spoedige vaccinatie is belangrijker dan te wachten op immuunreconstitutie met cART
Behandeld CD4<200
Ja
Ja
n.v.t.
Spoedige vaccinatie is belangrijker dan te wachten op immuunreconstitutie met cART
Behandeld CD4>200
Ja
Ja
n.v.t.
Reumatologische patiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Alle inflammatoire reumatische ziekten
Methotrexaat /conventional synthetic Disease-Modifying-AntiRheumatic-Drugs
Ja
Ja
Alle inflammatoire reumatische ziekten
Biologicals / targeted synthetic Disease-Modifying-AntiRheumatic-Drugs
Ja
Ja
Alle inflammatoire reumatische ziekten
B-cel-depleterende therapie (Anti-CD20; Rituximab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Vasculitis / connective tissue disease
Cyclofosfamide / mycofenolaat mofetil
Ja
Ja
n.v.t.
Versiebeheer
Bedankt voor het ondertekenen van de petitie! Wanneer je deze hebt ondertekend ontvang je een e-mail met een bevestigingslink, vergeet deze niet aan te klikken anders telt je handtekening niet mee.
Een petitie valt of staat bij de hoeveelheid handtekeningen. Om zo veel mogelijk mensen te bereiken zou het fijn zijn de petitie te delen met anderen zodat ook zij ook de keus kunnen maken de petitie te ondertekenen..
Dag allemaal,
Vandaag is de petitie overhandigd aan de burgemeester (in haar positie als voorzitter van de gemeenteraad), inclusief een fotomoment. De verantwoordelijk wethouder (mevrouw Spil) en de betreffende beleidsmedewerker waren hier ook bij aanwezig.
Zij willen met ons in gesprek na het zomerreces. Waarschijnlijk wordt het eind september / begin oktober.
Men gaf wel het gevoel dat ze het probleem erkennen en ook serieus nemen. Wel geven ze op voorhand aan dat het een lastig probleem is om aan te pakken. Maar ze willen dus wel in gesprek om te kijken welke oplossingsrichtingen er zijn, ook als zou blijken dat de pas behouden blijft. Afschaffing van de afvalpas is natuurlijk onze ultieme wens, maar samen gaan we kijken hoe het probleem opgelost kan worden.
Nogmaals bedankt voor jullie steun! De petitie zal nu worden afgesloten en de status 'in behandeling krijgen'. Meer nieuws volgt zodra er meer nieuws te vertellen is of als er een antwoordbericht volgt van de gemeente.
Met vriendelijke groet, Roy Lith
Wij van Behoorlijk Bestuur hebben niet stilgezeten en hebben zelf een succes geboekt met betrekking tot de lijn Station-Ziekenhuis waaronder de bushalte Timorlaan valt, de halte nabij Zorgcentrum ten Anker/Lyceumhof is mede door onze acties weer in gebruik genomen. Wij blijven ons uiteraard nog steeds inzetten voor een beter ov in de Schooten, Julianadorp en Nieuw Den Helder.
Aanbesteding nieuwe vervoerder ov, creëert mogelijkheden
Behoorlijk Bestuur grijpt deze kans aan en heeft naar de de provincie, die gaat over deze aanbesteding een zienswijze ingediend, tevens is deze gedeeld met B&W, met het verzoek zich hard te maken voor deze punten.
Deze is volledige te vinden op onze website en Facebookpagina. hieronder een aantal punten die wij hebben ingediend zijn:
Zie hier alle artikelen over onze genomen acties voor een beter openbaar vervoer; bushaltes en buslijnen
Onder andere de onderste 3 artikelen willen wij onder uw aandacht brengen:
Video: Bushalte Bewoners aan het woord - De bushalte is terug en dat maakt veel los
Foutieve bushalte-informatie zet reizigers op het verkeerde spoor
Wij houden u op de hoogte,
MvG Sylvia Hamerslag
Fractievoorzitter Behoorlijk Bestuur voor Den Helder & Julianadorp
tevens initiatiefnemer van deze petitie
Rhenen 14-04-2025
Geachte leden van het College van B&W van Rhenen,
Naar aanleiding van Uw intentie tot opzeggen van de huur van de Canis Cunerae locatie te Remmerden.
Canis Cunerae is in principe niet tegen een verhuizing van haar activiteiten van hondenopvoeding en training, maar stelt aan de nieuwe locatie en de verhuizing wel enige voorwaarden waaraan deze moet voldoen en heeft daarbij enkele kanttekeningen.
Het huurcontract, de prijs, en condities van de nieuwe locatie, of nu gemeente of particulier, is hetzelfde als de huidige locatie (gerekend naar oppervlakte). Er is een 3x25 amp stoomvoorziening en stromend water.
De grootte van de nieuwe locatie is effectief te gebruiken minimaal 3000 meter. Om onze hondenopvoeding, gedragstherapie, en zeker ook onze hondensport activiteiten te kunnen bedrijven is toch wel een oppervlakte in het vierkant of rechthoekig van 3000 meter nodig.
De locatie is hetzelfde in te richten als de huidige locatie. De huidige indeling van onze locatie op Remmerden is niet toevallig, de zes omzoomde weitjes zijn naast voor de diverse lesgroepen, ook nodig voor het spelen en socialiseren en. gedragsaanpassingen of therapie. Ook worden ze gebruikt bij diverse hondensport activiteiten. Het clubhuis is redelijk basic en voorzien van een toiletruimte. Verder is er ruimte voor twee opslag containers, en veldverlichting. Veiligheid voor onze cursisten en hun honden is voor ons erg belangrijk, en daar hebben wij ons huidige veld ook op ingericht.
De nieuwe locatie is goed te bereiken, geeft geen overlast of burengerucht, en heeft voldoende parkeergelegenheid. De plaats maakt Canis Cunerae niet zoveel uit, maar moet natuurlijk wel kunnen qua bereikbaarheid, parkeren, en omgeving.
De kosten van de verhuizing, en de herinstallatie moeten te dragen zijn voor Canis Cunerae Canis Cunerae is een non-commerciële instelling met beperkte middelen.
Verder zijn wij van mening dat het tijdsbestek van een jaar waarin dit gerealiseerd zou moeten worden irreëel is. Na haar oprichting is Canis Cunerae zeker bijna 10 jaar “samen” met de Gemeente Rhenen naar een locatie opzoek geweest. Toen kwam Remmerden in de picture, dat was “over”. Het geheel had wat voeten in de aarde, soms letterlijk, en ook daar duurde het bijna vijf jaar voordat we met Canis Cunerae daar gesetteld waren (Zie geschiedenis Canis Cunerae.) En wij hadden vertrouwen in de Gemeente Rhenen en verwachtten ook dat wij na 5 jaar procedure, en nu 10 jaar op Remmerden te zitten, dat dit nog wel een tijd zo zou kunnen blijven. Zeker gezien de openstaande vragen en kwesties over uitbreiding Remmerden gesteld aan U. Wij hadden, zeker gezien de impact en gevolgen voor ons wat eerder bericht, info, dan wel enig contact hierover verwacht.
Zelfs als wij nu, per direct, een van punt een tot vijf geschikte locatie zouden vinden, dan zou het nog een hele tijd duren voor deze gereed zou zijn. Als de nieuwe locatie in het gunstige geval een agrarisch perceel zou zijn wat aan alle bovenstaande voorwaarden (kan) voldoen dan is dit waarschijnlijk een productie grasland of akkerland. Wat betekent vlakken, inzaaien met speelweide gras, mesten en maaien, en later bijzaaien. Zijn we zo een jaar verder. En dan alle Canis Cunerae faciliteiten fysiek verhuizen. Honderdtwintig hekken uitgraven en demonteren, vervoeren, en opnieuw plaatsen. Twee containers en twee keet-units demonteren, verhuizen, plaatsen en her installeren. Veldverlichting met bijbehorende bekabeling… etc. Dan zal misschien een tijdsbestek van drie jaar of meer reëler zijn.
Dan is er ook nog het niet geheel onbelangrijke punt van de kosten van deze verhuizing. Deze liggen met een voorlopige schatting tussen de 20.000 en 30.000 euro. Een offerte is aangevraagd en volgt nog. Zoals eerder vermeld is Canis Cunerae een non-profit organisatie, die vindt dat zij wat kosten betreft geheel haar eigen broek moet op zien te houden. Geen subsidies, geen premies, geen verdere steun, wij zijn geen voetbal- of visclub. Alles wat wij hebben gerealiseerd komt en is in feite betaald, verdiend en verzameld door onze cursisten en gedaan met elbow grease . (Zie geschiedenis Canis Cunerae.)
Als Stichting Canis Cunerae hebben wij natuurlijk wel diverse “potjes” gereserveerd. Allereerst de huur, schijnt belangrijk te zijn. De vrijwilligers vergoeding en reiskosten, onderhoud en reparaties, en de grootste pot de verplichte en nodige opleidingen van onze eigen mensen. Kom je allemaal niet onderuit, en je bent natuurlijk niet voor niets erkend leerbedrijf. Maar wij hebben geen pot “je moet binnen een jaar verhuizen van ongeveer 30.000 euro”.
Met verwachting zie ik Uw reactie op bovenstaande tegemoet.
Wij verwachten nog steeds? Geen reactie, zelfs na herhaling geen ontvangstbevestiging
Rhenen 15-04-2025
Geacht raadslid van Rhenen,
Op di de 15e april wordt er door de raad per hamerslag beslist over het huurcontract, en daar mee de toekomst van Canis Cunerae.
Je zou zeggen, in deze wereld die af en toe bijna in brand lijkt te staan peanuts. Maar toch, soms hebben kleine zaken, beslissingen, grote gevolgen. Misschien ook wel hier, zeker omdat er zaken zijn die niet lijken te kloppen, niet compleet helder of duidelijk zijn.
Daarom enkele documenten nagestuurd, en stel ik daarbij nog enkele vragen aan bv de portefeuillehouder. Ik zou dit graag persoonlijk doen in bv de raadsvergadering, maar helaas heb ik mijn tijd daarvoor, 4 minuten, tijdens de commissie vergadering al gehad. Al werden daar ook veel vragen niet beantwoord en waren veel zaken niet helder. Ik hoop dat U of Uw fractie deze vragen dan wel wil stellen tijdens de raadsvergadering.
Mochten er nog vragen zijn dan mag U gerust contact met mij opnemen. Met verwachting en belangtelling zie ik Uw reactie tegemoet.
Geen reactie, de zand in de ogen gestrooide gemeenteraad slaapt rustig verder? .
UPDATE: Microsoft laat onze e-mails weer door
Omdat we eventjes meer e-mail aanleverden bij Microsoft (op hotmail, live, msn en outlook-adressen) dan gebruikelijk blokkeert Microsoft ons weer een paar dagen!
Dat hebben we al eerder meegemaakt en Microsoft leert daar niet van. Ze denken dat we spam versturen omdat we een piek in e-mailverkeer veroorzaken.
We gaan opnieuw de procedure van Microsoft doorlopen om die blokkade te laten opheffen.
Als u een petitie wil starten, gebruik géén Micorosoft-adres want dan ontvangt u de benodigde bevestigingslink niet gelijk.
Als u een petitie ondertekent dan ontvangt u de bevestigingsmail over een paar dagen als Microsoft ons verzoek heeft ingewilligd. We bewaren uw poging wel, vroeg of laat komt de e-mail alsnog bij u aan.
Ondertussen kunt u wel met een ander e-mailadres ondertekenen natuurlijk!
Als u een alternatief gratis e-mailadres in Nederland zoekt, dan kunt u terecht bij De echte Digitale Stad, een zusterproject van Petities.nl:
De ellende van Canis Cunerae te Rhenen (Niet te verwarren met de legende van Cunera) Canis is Latijns voor hond, en Cunera is de beschermheilige van Rhenen. En als je dat dan samenvoegt als Canis Cunerae dan zeg je eigenlijk in het Latijns “het hondje van Cunera”.
https://cuneragilde.nl/de-legende-van-cunera/ Cunera werd door “eigen volk” gewurgd en begraven in de stallen, je kunt je afvragen hoe het haar hondje vergaan is? Enige symboliek en herkenning kan ik wel vinden in deze legende.
Onderstaande is niet exact op jaartal maar wel in de tijd geschreven. Vaak wordt gedacht dat Canis Cunerae een zaak is van en door twee personen maar door niet de namen van onze teamleden (privacy) maar hun honden te noemen, zal het U al snel duidelijk zijn dat dit altijd een zaak van meerdere personen is geweest. Officiële contacten zal ik dan wel bij naam moeten noemen omdat dit relevant is met deze zaak, en met hen soms de afspraken gemaakt zijn.
Boef en Tico Ruim 25 jaar geleden zaten de oprichters van Canis Cunerae met hun honden bij een Arnhemse en later Rhenense hondenschool. Maar dit voelde niet goed, het was meer drillen en africhting, met slipketting en harde hand en had met opvoeding niets te maken. Tegenwoordig zou je het bijna mishandeling noemen! En omdat wij allebei ondertussen een Kynologisch Instructeur diploma op zak hadden besloten wij om dit met onze honden dan maar zelf te gaan doen. Op een grasveld aan de Beukenlaan, gewoon leuk met je honden bezig zijn. Al gauw kwamen er enkele honden bezitters kijken, wat doen jullie, en kunnen we mee doen? En zo is het begonnen, gewoon een vriendenclubje, leuk met hun honden bezig. Maar er kwamen steeds meer geïnteresseerden bij en langzaam kam het idee om dit toch meer georganiseerd te gaan doen. De vraag werd gesteld door de deelnemers waarom beginnen jullie niet met een hondenschool? Allebei een drukke baan maar ja, waarom niet? Dat was het begin, gestart als eenmansbedrijfje. Dat hebben we een klein jaar volgehouden. Maar omdat sommige werkgevers bezwaar hebben tegen het hebben van een “eigen bedrijf” en omdat het toch de lading niet dekte is Canis Cunerae toen een non-profit stichting geworden. https://www.canis-cunerae.nl/gegevens-stichting/ Waarbij wij samen met het team en onze cursisten gelijk enkele zaken vastlegden.
Onze filosofie. • Wij willen een positieve bijdrage leveren aan de samenwerking tussen mens en hond. • Wij leren de begeleider de signalen en lichaamstaal van zijn hond te begrijpen en goed te interpreteren. • Wij leren de begeleider het gedrag van de hond te vormen tot een maatschappelijk acceptabel gedrag. • Wij onderrichten de begeleider in honden verzorging, hondengedrag en -instincten, en het gebruik van hulpmiddelen. • Wij bieden een betaalbare basiscursus Sociale Huis Hond aan. • Wij maken geen onderscheid tussen ras of rasloze honden of naar het formaat van honden.
Boef, Tico, de Toy’s, Lucky, Tosca, Perro Canis Cunerae kreeg steeds meer cursisten, iedere zaterdag op veld eerst poep ruimen, veldjes met schapengaas opzetten, puppenles, puberles, shh les, en weer opruimen. De om- en aanwonenden vonden het prima, zaten vaak aan het ontbijt te kijken wat wij aan het doen waren, en zijn vaak ook met eigen hond bij ons geweest. Maar het was verre van ideaal, en ook steeds meer trainingspullen waarvoor wij om deze te vervoeren een oude bus gekocht hadden, we leken wel een stelletje hondenzigeuners, of een rondtrekkend circus.
Contact met de gemeente Rhenen. Wij stelden de vraag, is er misschien ergens een locatie voor onze hondenschool. Wij zitten nu op het grasveldje aan de Bergweg. Per omgaande bericht retour, nee er is geen plek, en waar je nu zit moet je per direct weg.
Contact met de gemeente Rhenen, LJ Purmer. In die tijd had men in de Gemeente Rhenen nog van die hondentoiletten. Vieze gore zandbakken van 6 x 6 meter, een bron van bacteriën en ziekten, waarvan wij op een moment onze cursisten en andere hondenbezitters afraadden deze te gebruiken. Wij waren/zijn groot voorstander van ruimen. Dat viel niet in goede aarde, mochten we niet meer doen. Wij hebben toen een hondenbeleid voorgedragen met socialisatie/losloopweitjes en poepruimzakjes, en wat heel belangrijk is, samenwerking. Dit is gedeeltelijk overgenomen, maar samenwerking, de Gemeente had het meer met handhaving.
Boef, Tico, Lucky, Tosca, Perro, Boris Ondertussen waren wij in contact gekomen met de heer Van Geenhuizen, eigenaar van een stuk grond naast de Pako, waar voorheen ook al een hondenschool had gezeten. Daar konden wij op half jaar basis terecht, de eigenaar wilde daar ooit eens gaan bouwen maar had daarmee ook wat “gemeentelijke problemen”.
Bandit, Pico, Anka, Sanne, Boris, Reza, Daisy, Yoda, Shira In die tijd diverse malen contact gehad met de Gemeente Rhenen. Ging het niet over hondenpoep, dan wel hondenbeleid, of een locatie t.b.v. Canis Cunerae. Mondeling, schriftelijk, of inspreken bij gemeenteraad. Daar het gemeentelijk hondenbeleid alleen op corrigeren was gebaseerd (extra boa tijd) en niet op samenwerken en motiveren, besloten wij als Canis Cunerae het voortouw te nemen door met alle leden, en meer hondenbezitters met een kaartje aan de gemeente te verklaren dat wij vanaf een datum de hondenpoep zelf zouden ruimen. Wethouder Bouwhuis nam deze graag in ontvangst. Het jaar erop werd de hondenbelasting flink verhoogd wat niet echt motiverend hielp bij de (meewerkende) hondenbezitters. U zult begrijpen dat hier hierna Canis Cunerae zich niet meer bemoeide met hondenbeleid, hondenpoep, en andere hondenzaken binnen de Gemeente Rhenen, bij eigen veld en leden natuurlijk wel.
Contact met de gemeente wethouder. Omdat wij naast de Pako toch wat op de wip zaten, industrie bestemming en dat mocht niet, werden we uiteindelijk maar gedoogd. Maar de wethouder werd tijdens een gemeenteraad vergadering waarbij ik insprak en deze raad het voordeel van Canis Cunerae binnen haar gemeente inzag, aan het werk gezet om een geschikte locatie voor Canis Cunerae te vinden. Ik citeer hierbij de opdracht van de raad aan de wethouder “zorg dat het in orde komt”. En Canis Cunerae moest natuurlijk zelf ook op zoek. En hij ging druk op zoek, vond een plekje bij parkeerterrein, takken opslag van 10x10 mtr, parkeerplaats Ouwehand, graslandje in Achterberg, tuin van particulier eigenaar notabene! En al onze diverse inbreng werd natuurlijk niet goed bevonden c.q. afgekeurd. Canis Cunerae breidde haar activiteiten intern uit met een interne opleiding t.b.v. haar trainers en instructeurs. En extern met diverse hondensport activiteiten.
Ondertussen kwam Remmerden in beeld. En dat was, omdat de Gemeente Rhenen dat niet kon/mocht gebruiken, “over”. Dit hebben wij voorgedragen tijdens inspreken op een raadsvergadering en de raad vond dit eigenlijk een goed plan en goede locatie.
Contact met de Gemeenteraad door inspreken, referendum en petitie. De wethouder Van Hees (ondanks dat deze “het een dood paard” vond, en de gemeente werden weer aan het werk gezet en al spoedig hadden wij een door beide zijden getekend huurcontract. De gemeente wilde perse het bestemmingsplan naar hondenschool wijzigen en daar moesten wij dan op wachten. Vreemd, In Nederland zitten de meeste hondenscholen op agrarische grond, aan aantal op industrie, en sommige in iemands tuin oid. Maar Rhenen moest speciaal bestemming hondenschool? Industrie (Pako) en oude bestemming Remmerden agrarisch mocht niet.
Normaal duurt dit natuurlijk een bepaalde tijd, de nodige diverse onderzoeken, en een bijbehorend bedrag, maar dit duurde dus jaren, en meerdere onderzoeken, etc, etc. Was dit een vertragingstactiek of we maken het onbetaalbaar tactiek voor Canis Cunerae? We zullen het waarschijnlijk nooit weten, maar Canis Cunerae was niet in staat dit uit de hand gelopen, en door de Gemeente zelf veroorzaakte hoge bedrag te betalen. Daar over ging de zaak met de Rijdende Rechter, niet of wij op Remmerden terecht konden, daarover had de raad beslist!
Pico, Anka, Sanne, Reza, Bandit, Oscar, Jessie, Mila, Paco, Tjango, Fenna Canis Cunera is terecht op Remmerden! Dat had dan nog wel wat voeten in de aarde, letterlijk, want gedurende de tijd dat het terrein braak had gelegen was de natuur in de vorm van allerlei begroeiing flink haar gang gegaan Het terrein moest klaar gemaakt worden, ingezaaid en omzoomd worden Dat kostte qua tijd bijna een jaar. En natuurlijk ook nogal wat duiten. En zoals steeds tot nu toe is dit door de oprichters “voorgeschoten”, een hobby mag wat geld kosten.
Geen contact met de Gemeente Rhenen Hier schrijf ik bewust “geen contact met Gemeente Rhenen”, wat dat is er over deze kwestie ook niet geweest. Canis Cunerae dacht lekker op haar plek te zitten, nou ja, door ervaring wijzer geworden met een licht wantrouwen. Maar dat werd redelijk versterkt door het feit dat in 2023 de bestemming van onze locatie ineens van (wat eerst door de gemeente Rhenen als bestemming geëist werd) hondenschool, naar industrie gewijzigd werd. Teken aan de wand?
Ondertussen waren wij, naast een soort geheimtip onder hondeneigenaren, de beste hondenschool in de nabije regio voor opvoeding en socialisatie, en doorgegroeid naar aanrader betreffende hondensport, maar ook voor gedragsproblemen en aanpassingen.
Pico, Anka, Bandit, Kyra, Bliss, Ámbar Vanaf het begin is Canis Cunerae opgezet als vriendenclub, maar wordt als stichting ook redelijk bedrijfsmatig gevoerd. Zo hebben wij een kam beschrijving, een Risico-Inventarisatie en -Evaluatie plan, veiligheid protocollen, team en bestuursvergaderingen, etc. Alle functies binnen de organisatie zijn beschreven, en voor ieder niveau waarop men wil functioneren is er een interne opleiding. Sinds twee jaar bieden wij onze mensen ook de mogelijkheid om extern een officieel KI (Kynologisch Instructeur) diploma te behalen. Onze vrijwilligers krijgen zoals bij veel instellingen een vrijwilligersvergoeding. En sinds kort zijn wij een S-BB erkend stage- en opleidingsbedrijf.
Het Canis Cunerae Team breidt ook steeds haar eigen opleidingsniveau uit, zowel in de breedte, als in de diepte. Wij geen dan ook zeker accoord met het opzeggen van ons huurcontract en beraden ons op actie. Allereerst hebben wij de actie voor de snuit, niet voor de duit opgestart.