Overslaan en naar de inhoud gaan Government logo | to homepageRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport MenuIngeklaptMenu unfolted Zoek in Richtlijnen & Draaiboeken Zoeken Trefwoord
COVID-19-vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten Handleiding Bijlage bij de Uitvoeringsrichtlijn COVID-19-vaccinatie 2021 | Versie 13 januari 2021 (versiebeheer zie onderaan pagina)
Totstandkoming In december 2020 werd het eerste COVID-19-vaccin geregistreerd, waarna implementatie van vaccinatie kan volgen. Over de prioritering van groepen voor vaccinatie wordt door de Gezondheidsraad (GR) geadviseerd. De GR heeft geadviseerd te beginnen met oudere personen op basis van de strategie om primair reductie van sterfte en ziekenhuisopname te bereiken, omdat leeftijd de belangrijkste risicofactor is voor een gecompliceerd beloop van COVID-19. Daarnaast zullen zorgmedewerkers in verpleeghuizen worden gevaccineerd om zo mogelijk ook indirecte bescherming te kunnen bieden. Ook ziekenhuispersoneel wordt gevaccineerd.
Verder is er in de loop van de COVID-19-epidemie meer duidelijkheid gekomen over een verhoogd risico op gecompliceerd beloop als gevolg van onderliggende aandoeningen.
Omdat bij sommige groepen van immuungecompromitteerde patiënten sprake is van een duidelijk verhoogd risico op ernstige COVID-19, zullen ook deze personen bij voorrang gevaccineerd worden. Een substantieel deel van hen zal al op basis van leeftijd al worden geprioriteerd voor vaccinatie, personen jonger dan 60 jaar zullen op grond van hun medische indicatie volgen. Ook onder het zorgpersoneel dat gevaccineerd gaat worden, zullen personen zijn die immuungecompromitteerd zijn.
Om voor immuungecompromitteerde patiënten optimale adviezen te formuleren, is er door de LCI-RIVM gevraagd aan de medische beroepsgroepen om gemandateerde professionals af te vaardigen om tot een gezamenlijke handleiding te komen.
Aan dit overlegplatform participeerden behandelaars van de volgende verenigingen:
Nederlandse Internisten Vereniging, deelverenigingen: Nederlandse Vereniging voor Hematologie; M.D. Hazenberg, I. Nijhof Nederlandse Vereniging van hiv-behandelaren; J. Gisolf Nederlandse Vereniging voor Immunologie; V. Dalm, T.W. Kuijpers Nederlandse Vereniging voor Internist-infectiologen; A. Goorhuis, L.G. Visser Vereniging voor Medische Oncologie; R. van Alphen, A. van der Veldt, E.G.E. de Vries Nederlandse Federatie voor Nefrologie; H. van Hamersvelt, J.S. Sanders, O. Teng, J. Wetzels, R. Duivenvoorden Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; P. Fraaij, N. Wulffraat Nederlandse Vereniging voor Reumatologie; R. Landewé, G.J. Wolbink Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen; A. van Bodegraven, H.H. Fidder Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie: zie namen van de betrokken artsen bij tabel Dermatologische patiënten; Nederlandse Vereniging voor Neurologie; D. van de Beek, J. Killestein Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose; R.E. Jonkers, R. Hoek
Het eerste overleg vond plaats 21 december 2020, op 7 januari 2021 werd de eerste draft gepresenteerd, waarna input van de verschillende behandelaren naar aanleiding van de vergaderingen werd verwerkt.
Na de uiteindelijke afstemming kon deze eerste handleiding worden gedeeld met de Gezondheidsraad en gepubliceerd op 14 januari 2021 op de LCI-website.
Periodieke updates zullen plaatsvinden op basis van nieuwe data over veiligheid en effectiviteit van COVID-19-vaccins bij deze patiëntencategorie, internationale ontwikkelingen op het terrein van optimale vaccinatie strategieën bij deze patiënten, het beschikbaar komen van nieuwe vaccins, en toediening-specifieke afwegingen.
Redactie: Marloes Bongers (Landelijk Coördinatiecentrum Infectieziekten, RIVM), Lieke Sanders (Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM), Albert Vollaard (Landelijk Coördinatiecentrum Infectieziekten, RIVM) Met medewerking van: prof. Leo Visser (afdeling infectieziekten LUMC), Bram Goorhuis (afdeling Infectieziekten, Centrum voor Tropische Geneeskunde & Reizigersgeneeskunde, Amsterdam UMC)
Contact: LCI-secretariaat Antonie van Leeuwenhoeklaan 9 3721 MA Bilthoven Telefoon: 030-274 7000 E-mail: lci@rivm.nl
Samenvatting Op het moment van opstellen van deze handleiding (januari 2021) is er sprake van een hoge incidentie van COVID-19 met hoog infectierisico ook voor ernstig immuungecompromitteerde patiënten, die een verhoogd risico hebben op een gecompliceerd beloop van COVID-19. Vanwege de programmatische aanpak bij de vaccinatiecampagne worden alle immuungecompromitteerde patiënten opgeroepen voor vaccinatie.
Vanwege het belang van bescherming tegen ziekte en overlijden is prioritering van vaccinatie voor de patiënten belangrijk, ook al is er mogelijk sprake van verminderde effectiviteit van vaccinatie ten gevolge van immuundeficiëntie of immuunsuppressie door de fase van de onderliggende ziekte of behandeling, of door gebruik van immuunsuppressiva. In deze fase van de epidemie wordt geadviseerd om vaccinatie niet uit te stellen tot een moment dat er mogelijk een betere vaccinatierespons verwacht kan worden. Na vaccinatie blijven nog alle standaard preventieve maatregelen om infectie te voorkomen van kracht, omdat data over effectiviteit van vaccinatie bij deze groep ontbreken.
Er zijn meerdere vaccins tegen COVID-19 in ontwikkeling en er zijn nu twee mRNA-vaccins geregistreerd. Deze vaccins lijken op dit moment zeer effectief bij ouderen en zijn naar verwachting veilig bij immuungecompromitteerde patiënten. Het risico van eventuele bijwerkingen van vaccinatie weegt niet op tegen het risico van COVID-19 doormaken. Daarom worden deze mRNA-vaccins geadviseerd. De optie om naast de patiënt ook huishoudcontacten van ernstig immuungecompromitteerde patiënten te vaccineren, wordt nog uitgewerkt. Er zijn nog maar weinig data over de afname van transmissie na vaccinatie beschikbaar.
Deze handleiding zal periodiek worden herzien als andere effectieve vaccins geregistreerd worden en beschikbaar komen, en op basis van nieuw onderzoek over COVID-19-vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten.
Algemene principes Voor algemene informatie voor professionals over COVID-19-vaccinatie: https://www.rivm.nl/COVID-19vaccinatieprofessionals en https://lci.rivm.nl/richtlijnen/covid-19-vaccinatie.
Doelstelling De doelstelling van deze handleiding is om uitvoerende professionals bij de GGD, de huisartspraktijk, in verpleeghuizen en instellingen, en in het ziekenhuis een handvat te bieden bij de uitvoering van hun taak bij vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten tijdens de COVID-19-vaccinatiecampagne in de huidige fase van de pandemie.
Relatief risico op gecompliceerd beloop van verschillende patiëntencategorieën Niet van alle patiënten die immuungecompromitteerd zijn, is bekend of zij een verhoogd risico hebben op een gecompliceerd beloop bij SARS-CoV-2-infectie door de onderliggende aandoening en/of medicatie, of dat dat mede door andere risicofactoren (bijv. leeftijd, obesitas) bepaald wordt. Algemeen mag worden aangenomen dat naarmate iemand meer immuungecompromitteerd is, COVID-19 ernstiger zal verlopen en mogelijk de vaccinatie minder zal beschermen.
Voor de prioritering van COVID-19-vaccinatie is gekozen om te starten met vaccineren bij ouderen boven de 60 jaar (oudste groepen eerst) en daarna medische risicogroepen bij mensen tussen 18 en 60 jaar. Selectie hierbij vindt plaats volgens de brede indicaties die worden gehanteerd voor de jaarlijkse influenzavaccinatie bij de huisarts. Deze keuze is door de Gezondheidsraad geadviseerd vanwege het sterk verhoogde risico op ernstige ziekte en overlijden ten gevolge van COVID-19 met toename van de leeftijd.
Effectiviteit Afhankelijk van de mate van immuunsuppressie van patiënten, zal de effectiviteit van vaccinatie minder goed kunnen zijn. Gezien het hoge risico op infectie tijdens de COVID-19-pandemie in deze periode, en het verhoogde risico op een gecompliceerd beloop van COVID-19 juist bij deze patiënten, wordt ook gedeeltelijke protectie nog belangrijk geacht. Daarbij komt dat de COVID-19-vaccins naar verwachting veilig zijn. Dit leidt tot een gunstige benefit-risk-afweging.
Gezien de verwachte gereduceerde effectiviteit, blijven voor alle immuungecompromitteerde patiënten nog dezelfde maatregelen op het terrein van social distancing, hygiëne en testen bij klachten, onveranderd van kracht ook na de vaccinaties. Bij verandering in incidentie van COVID-19 of veranderingen op het terrein van (her)vaccinatie of profylaxe, zal worden aangegeven wanneer deze preventiestrategie kan worden aangepast.
Veiligheid De mRNA-vaccins, virusplatform-vaccins en subunit-vaccins bevatten geen levend (verzwakt) virus. Dit betekent dat er geen risico is op een vaccinvirus of platformvirusinfectie bij immuungecompromitteerde patiënten. De reactogeniciteit en bijwerkingen van het Pfizer-BioNTech mRNA-vaccin zijn in het algemeen relatief mild van aard, van korte duur en van voorbijgaande aard. Vaccinatie met mRNA-vaccins is daarmee volgens de Gezondheidsraad naar verwachting veilig, ook bij immuungecompromitteerde patiënten.
Of de mRNA-vaccins resulteren in een verhoogd risico op immuungerelateerde bijwerkingen in specifieke groepen immuungecompromitteerde patiënten is onbekend, omdat dit niet onderzocht is. De bijsluitertekst van de mRNA-vaccins meldt daarom dat veiligheid bij deze patiënten niet gegarandeerd kan worden, hoewel men in theorie verwacht dat de veiligheid goed zal zijn en het risico van vaccinatie niet opweegt tegen het risico van COVID-19 doormaken. Internationale en nationale registratie van het optreden van specifieke bijwerkingen na vaccinatie met mRNA-vaccins zal moeten leiden tot meer gegevens over invloed van vaccinatie op het ziektebeloop bij de verschillende categorieën van immuungecompromitteerde patiënten (veiligheid) en het optreden van COVID-19-infectie ondanks vaccinatie (effectiviteit). Veronderstelde bijwerkingen na vaccinatie moeten worden doorgegeven aan het Lareb in Nederland.
Terwijl eerst de mRNA-vaccins gebruikt zullen worden, zal bij vrijgeven van andere typen vaccins ook het veiligheidsaspect voor immuungecompromitteerden worden besproken in deze handleiding, als deze alternatieve vaccins ook als optie worden gezien voor deze specifieke groep patiënten vanwege waarschijnlijk gelijke of betere effectiviteit. Ook zal in de handleiding worden opgenomen wanneer er bij specifieke groepen van immuungecompromitteerde patiënten reden is om van gebruik van een bepaald type vaccins af te zien.
Vaccin 1. Keuze bij prioritering COVID-19-vaccinatie: Bij de keuze van prioritering van vaccinatie spelen meerdere factoren:
de geformuleerde strategieën van de Gezondheidsraad (GR): verminderen van (ernstige) ziekte en sterfte als gevolg van COVID-19; terugdringen van verspreiding van SARS-CoV-2; voorkomen van maatschappelijke ontwrichting de ernst van de epidemie op het moment, waarbij de noodzaak tot vaccinatie wordt beïnvloed door de wens om zo snel mogelijk (evt. partiële) bescherming te kunnen verkrijgen (risico op infectie); gepubliceerde effectiviteit en veiligheidsdata over een vaccin en de beoordeling per vaccin door de GR (op dit moment nog beperkt tot de mRNA-vaccins); beschikbaarheid: de aanwezigheid van voorraden van het vaccin en mogelijkheid het toe te dienen; prioritering van specifieke medische risicogroepen binnen de totale populatie vanwege een verhoogd risico op gecompliceerd beloop bij die patiëntengroepen (risico op complicaties).
Voor het mRNA BNT162b2-vaccin van BioNTech/Pfizer dat nu geregistreerd is en waarvan effectiviteit en de eerste reactogeniciteits- en veiligheidsdata voorhanden zijn, beoordeelde de GR de benefit-risk-afweging van mRNA-vaccinatie als gunstig bij medische hoogrisicogroepen. Dit omdat hoge effectiviteit ook bij ouderen en in de diverse subgroepen gezien werd, met een goede veiligheid (relatief beperkte bijwerkingen). Data zijn echter alleen beschikbaar binnen de huidige studieduur en alleen voor immuuncompetente personen tussen de 16 en 90 jaar. Samenvattend wordt op basis van de huidige beschikbare gegevens geadviseerd om tijdens deze fase van de epidemie met hoge incidentie hoogrisicopatiënten met ernstige immuunsuppressie te vaccineren met mRNA-vaccins vanwege hun bewezen hoge effectiviteit in immuuncompetente volwassenen en in ouderen, de verwachte goede veiligheid en de beschikbaarheid. Naar verwachting heeft het tweede mRNA-vaccin Moderna een zelfde profiel als het Pfizer/BioNTech-vaccin.
Over de prioritering van specifieke patiëntengroepen binnen de medische hoog-risicogroepen, wordt nog een volgend advies gegeven, evenals over andere vaccins die beschikbaar komen. Hiervoor moeten de data en registratie van deze andere vaccins worden afgewacht. Zodra andere typen COVID-19-vaccins beschikbaar komen, zal ook hierover worden geadviseerd door de GR.
Bij minder hoog risico op gecompliceerd beloop van COVID-19 vanwege een onderliggende aandoening, wordt het standaardproces gevolgd volgens de vaccinatiestrategie van VWS. Dat valt buiten deze handleiding.
Gebruik van één type vaccin: Bij vaccinatie van patiënten heeft het de voorkeur te vaccineren met 1 type vaccin en niet bij de tweede dosis een ander type vaccin of een vaccin van hetzelfde type maar van een andere producent te gebruiken. Geen uitgestelde 2e vaccinatie: bij massavaccinatiecampagnes wordt nu gesuggereerd dat vanwege beperkte voorraden van de nu beschikbare mRNA-vaccins langer uitstel van een tweede dosis een optie is om sneller bevolkingsimmuniteit te bereiken en te starten met zoveel mogelijk mensen met de eerste dosis te vaccineren. De berekeningen hierbij gaan uit van een goede effectiviteit enige weken na 1 dosis, op basis van (nog beperkte) gegevens uit fase 3 onderzoeken van de beide mRNA-vaccins. Echter, bij immuungecompromitteerde patiënten is mogelijk na één dosis van een dergelijke effectiviteit nog geen sprake. Daarom wordt geadviseerd niet af te wijken van de registratietekst bij immuungecompromitteerde patiënten: een tweede dosis is altijd nodig en moet ook niet worden uitgesteld langer dan de 3 weken (Pfizer-BioNTech) of 4 weken (Moderna). Deze termijnen zijn gebruikt in de fase-3-onderzoeken die onderzochten wat het effect was op bescherming tegen (ernstige) ziekte. Dit is ook de vaccinatiestrategie zoals nu geadviseerd door de GR. Geen dubbele dosis of 3e vaccinatie: Veiligheid is beperkt onderzocht van hogere doses mRNA-vaccins dan de huidige vaccins waarbij hogere reactogeniciteit werd waargenomen. Er is gekozen voor de huidige hoeveelheid mRNA in het fase-3-onderzoek vanwege een al hoge effectiviteit met deze dosis. Of en wanneer er nog geboosterd zou moeten worden met een 3e vaccinatie bij immuungecompromitteerden voor het mogelijk bereiken van betere effectiviteit of langduriger bescherming, is onbekend. Ook veiligheid/reactogeniciteit van een derde vaccinatie is onbekend. Daarom wordt geadviseerd geen hogere dosis en evenmin een 3e vaccinatie aan te bieden. Dat kan alleen in onderzoeksverband. Indien er nieuwe data komen, kan het huidige advies mogelijk worden aangepast voor specifieke patiëntengroepen indien er vaccins beschikbaar zijn. 3. Vaccintiming:
Bij een programmatische aanpak is er niet veel vrijheid om zelf keuzes te maken voor een specifiek tijdstip voor vaccinatie tijdens de campagne. De vaccinatie wordt geregeld via de GGD en de huisartspraktijk. Vanwege beperkte voorraden en houdbaarheid van de vaccins zal er vooralsnog weinig mogelijkheid zijn voor een individuele benadering, zoals tijdelijk uitstel van vaccinatie. Gezien de hoge incidentie van COVID-19 op het moment van het opstellen van deze handleiding en het hoge risico op complicaties bij infectie, is het belangrijk dat medische risicogroepen gevaccineerd worden zodra zij worden uitgenodigd en op het voorgestelde moment, ondanks mogelijk beperkte vaccineffectiviteit door immuunsuppressie op het moment van vaccinatie. Tijdelijk uitstel is logistiek nu te complex en zou zelfs het verkrijgen van gedeeltelijke bescherming kunnen vertragen. In deze handleiding wordt verder verhelderd bij specifieke patiëntengroepen bij welke termijnen rond therapie of transplantatie er een betere effectiviteit van het COVID-19-vaccin verwacht mag worden (zie beneden). Echter, zoals boven vermeld: op dit moment dient vaccineren binnen die termijn mogelijk te zijn binnen het programma. Bij een meer individuele benadering, in een andere fase van de epidemie en bij voldoende aantallen vaccins kunnen dergelijke termijnen wel een rol gaan spelen bij de timing van vaccinatie. Dat zal in nieuwe versies van deze Handleiding dan verder worden verhelderd en onderbouwd met bestaande literatuur en met nieuw verkregen data over vaccinatierespons bij immuungecompromitteerde patiënten. 4. Vaccinatieregistratie in het COVID-19-vaccinatie Informatie- en Monitoringsysteem (CIMS): Registratie van vaccinatiestatus is vrijwillig en op basis van informed consent bij de GGD of huisarts. Bij personen met een verwachte beperkte vaccinatierespons ten gevolge van onderliggende aandoeningen of medicatie, is registratie echter van groot belang om hen snel te kunnen oproepen voor eventuele hervaccinatie, mocht dat nodig blijken. Voor het bepalen van de effectiviteit van de vaccinatie en het monitoren van specifieke bijwerkingen van vaccintypes of -batches is registratie ook essentieel. Registratie in CIMS wordt dus sterk aanbevolen. Daarbij wordt overigens niet genoteerd wat de onderliggende aandoening van de patiënt is.
Kinderen In de huidige strategie van VWS wordt een ondergrens van de leeftijd van 18 jaar gehanteerd voor de vaccinatie met mRNA -vaccins. Het nu beschikbare Pfizer-BioNTech mRNA-vaccin is geregistreerd voor gebruik bij personen ouder dan 16 jaar, het Moderna mRNA-vaccin ouder dan 18 jaar. De vaccins kunnen daarom nog niet gebruikt worden voor immuungecompromitteerde kinderen en adolescenten beneden die leeftijd. De Gezondheidsraad zal nog nader adviseren of voor specifieke groepen adolescenten van 16-18 jaar een uitzondering kan worden gemaakt.
Daarnaast lopen er diverse studies naar vaccinatie bij kinderen en er zullen er nog meerdere volgen.
Interactie vaccinatie en medicatie Voor een overzicht van immuunsuppressieve medicatie inclusief doseringen bij chronisch inflammatoire aandoeningen en het effect hiervan op vaccinatie: check https://lci.rivm.nl/richtlijnen/vaccinatie-bij-chronisch-inflammatoire-aandoeningen.
Bij stabiele ziekte en gebruik van immuunsuppressiva is er geen noodzaak medicatie te staken of aan te passen op het moment van vaccinatie. Medicatie mag alleen gestaakt worden in overleg met de behandelaar van patiënt. In veel richtlijnen wordt standaard aanbevolen niet tijdens een actieve fase van een chronisch inflammatoire aandoening, zoals reumatoïde artritis of IBD, te vaccineren. Dit wordt in de huidige fase van de epidemie niet als contra-indicatie gezien. Deze benadering is conform die genoemd bij Vaccin-timing punt a (zie boven). Indien de mogelijkheid bestaat te wachten met starten van immuunsuppressiva, heeft het voorkeur minimaal 2 weken vóór start ervan te vaccineren voor het bereiken van betere effectiviteit. Dan is in elk geval de essentiële eerste dosis zonder immuunsuppressiva toegediend. Bij voorkeur wordt langer gewacht, zodat ook de tweede dosis kan worden gegeven vóór start (4-6 weken), maar dit zal in praktijk vaak niet mogelijk zijn. Bij specifieke immuunsuppressiva (b.v. B-cel-depleterende therapie) kan op basis van bestaande en nieuwe data voor een ander interval gekozen worden. Dat zal dan worden opgenomen in de onderstaande tabellen. Kortdurend gebruik van orale corticosteroïden gedurende minder dan 14 dagen (‘stootkuur’) is in algemeen geen reden om vaccinatie uit te stellen. Chemotherapie bij maligniteiten: in de meeste internationale richtlijnen (o.a. IDSA-richtlijn) wordt door experts geadviseerd in de 2 weken vóór start van chemotherapie en tot 3 maanden na de laatste kuur niet te vaccineren, om daarmee een zo optimaal mogelijke vaccinatierespons te krijgen. De vaccinatierespons binnen of buiten deze termijnen bij de verschillende typen chemotherapie is echter vaak niet goed onderzocht om dit advies voldoende te onderbouwen. Bij cyclische toediening van chemo- of immuunsuppressieve therapie of modulerende medicatie is ook niet goed bekend of vaccinatie bij voorkeur het beste net vóór, in de eerste week van of tussen cycli gegeven kan worden. Daarom is er geen noodzaak rekening te houden met deze termijnen bij de planning voor vaccinatie in deze hoogrisicofase van de vaccinatiecampagne. Alleen bij specifieke chemo/immunotherapie kan tijdelijk uitstel geadviseerd worden vanwege veronderstelde afwezigheid van vaccinatierespons (zie hieronder). Vaccinatie van huishoudcontacten De geregistreerde indicatie van de mRNA COVID-19-vaccins is preventie van ziekte, zoals dat in de fase-3-onderzoeken is vastgesteld. Of vaccinatie tegen COVID-19 asymptomatische infectie of milde infectie voorkomt, zodat transmissie van COVID-19 door uitscheiding van SARS-CoV2 virus beperkt kan worden, is nog onbekend. Daarmee is onbekend of de GR-strategie ‘terugdringen van verspreiding van SARS-CoV-2’ door ringvaccinatie van huishoudcontacten van ernstig immuungecompromitteerde patiënten kan worden bereikt met de mRNA-vaccins. Ringvaccinatie wordt wel geadviseerd voor de huidige influenzavaccinatie voor huishoudcontacten van ernstig immuungecompromitteerde patiënten. Vanwege de huidige schaarste aan COVID-19-vaccins wordt op dit moment geadviseerd eerst de kwetsbare patiënten te vaccineren met hopelijk enige directe bescherming tegen COVID-19. Voor een selecte groep van ernstige immuungecompromitteerde patiënten zal worden verzocht aan de Gezondheidsraad om te adviseren volwassen huishoudcontacten ook eerder in aanmerking te laten komen voor vaccinatie dan anderen in het leeftijdscohort beneden de 60 jaar. Dit betreft huishoudcontacten van:
Hematologische patiënten met ernstige immuunsuppressie; Transplantatiepatiënten in het eerste jaar na transplantatie; Patiënten met solide tumoren die celtherapie (CART) of autologe stamceltherapie ondergaan; Patiënten die B-cel depleterende therapie ondergaan of recent hebben ondergaan, inductiebehandelingen met hoge doses van specifieke immuunsuppressiva (b.v. cyclofosfamide), of na recente behandeling met ATG of alemtuzumab, vanwege de veronderstelde beperkte humorale vaccinatierespons. De termijn na laatste dosis die daarbij gehanteerd moet worden, wordt nog afgestemd.
Besluitvorming hierover zal volgen, net als de implementatie ervan, nadat de meest kwetsbare groep, de ouderen, zijn gevaccineerd.
In 2021 komen alle volwassenen jonger dan 60 jaar in aanmerking voor vaccinatie en daarmee zal mogelijk het infectierisico voor andere immuungecompromitteerde personen afnemen. Kinderen en jongeren (onder de 18 jaar) komen nog niet voor vaccinatie in aanmerking vanwege het ontbreken van registratie voor deze leeftijdsgroep, dus jongere huishoudcontacten kunnen nog niet gevaccineerd worden.
Bepaling van immuunmarkers en/of serologie Onderzoek naar de immunologische respons bij de verschillende vaccins kan plaatsvinden in onderzoeksverband via behandelend artsen. Vanuit het belang van mortaliteitsreductie en bestrijding van ernstige COVID-19 geldt het advies aan de patiënten met het hoogste risico op ernstige ziekte het naar verwachting meest effectieve vaccin toe te dienen, conform het advies van de GR. Er is nog geen gedefinieerde ‘correlate of protection’ bij COVID-19 en antistoftiters dalen standaard na infectie en na vaccinatie. Op basis van antistoftiters kan bescherming of juist gebrek aan immuniteit na een infectie of na vaccinatie vooralsnog niet worden bepaald. Groepsvaccinatie zoals nu voorgesteld wordt tijdens een uitbraak of pandemie, is wezenlijk anders dan individuele patiëntenzorg op maat. Gezien de ernst van de epidemie en het hoge risico op gecompliceerd beloop bij immuungecompromitteerde patiënten, wordt geadviseerd geen voorafgaande bepalingen van immuunmarkers/antistoffen te verrichten of af te wachten buiten onderzoeksverband en snel te vaccineren volgens de oproep. Ook na vaccinatie is bepaling van serologische respons aan de behandelend arts. Het kan een functie hebben in het kader van klinische zorg, of binnen onderzoeksverband, maar het mag een snelle implementatie van vaccinatie of toediening van een geïndiceerde tweede dosis niet vertragen. Dit is ook conform de standaard vaccinatiepraktijk. Een eerdere bewezen SARS-CoV-2-infectie is geen reden om niet te vaccineren. De kans op een volgende SARS-CoV-2-infectie bij beperkte immuniteit bij immuungecompromitteerde patiënten kan verhoogd zijn; Ook in aanwezigheid van antistoftiters voorafgaand aan een COVID-19-vaccinatie wordt vaccinatie niet ontraden omdat een ‘correlate of protection’ op basis van een drempelwaarde van antistoftiters vooralsnog ontbreekt. Vaccinatie kan de immuniteit een booster geven. Dit is ook conform de standaard vaccinatiepraktijk (bijv. advies tot jaarlijkse influenzavaccinatie ondanks doorgemaakte eerdere influenza-infectie met dezelfde virusstrain die in het vaccin zit). Bij veranderende inzichten op basis van onderzoeken naar bepalende (immunologische) factoren voor de vaccinatierespons, en ‘correlate of protection’ criteria (de cellulaire respons kan ook een rol spelen) zal dit worden aangepast. Specifieke adviezen Dermatologische patiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Psoriasis en hidradenitis suppurativa
Biologicals: anti-TNF-alpha, anti-IL12/23, anti-IL17, anti-IL23
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 1,2,3,4
Anti-PDE4
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 1,2,3,4
Conventionele systemische behandelingen: methotrexaat, cyclosporine, fumaarzuur, acitretine
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 1,2,3,4
Eczeem en urticaria
Biologicals: anti-IL4/13, anti-IgE
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 5,6 Gezien atopische constitutie mogelijk verhoogd risico op allergische / anafylactische reacties: standaard observatieduur van minimaal 15 minuten. Bij een geschiedenis van anafylaxie: 30 minuten. Setting voor vaccinatie dient te zijn waarin anafylaxie behandeld kan worden. Mogelijk is dit ook van belang voor patiënten met mastocytose.
JAK-remmers
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 5,6
Conventionele systemische behandelingen: cyclosporine, methotrexaat, azathioprine, mycofenolzuur
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 5,6
Auto- immuunziekten (SLE, dermato- myositis, vasculitis, sclerodermie)
Prednison, cyclosporine, azathioprine, methotrexaat, mycofenolaat-mofetil, HIVIG, plaquenil, dapson
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 6
Auto-immuun- blaarziekten
B-cel-depleterende therapie2
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Huid- maligniteiten
Cutane B-cel lymfomen
B-cel-depleterende therapie
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Melanomen
Immune checkpoint inhibitoren (anti CTLA4 en/of anti PD-1)
Ja
Ja
In overleg met oncoloog
Gevorderde basaalcel- carcinomen
Hedgehog inhibitoren
Ja
Ja
Voor, tijdens of na
Superficiële basaalcel- carcinomen en actinische keratosen
Imiquimod
Ja
Ja
Voor of na
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Tijdelijk uitstellen is bij behandel indicaties voor imiquimod niet van belang. Een ander beleid bij meer geïndividualiseerd beleid kan nog volgen.
Cutane lymfomen
Chemotherapie
Ja
Ja
Advies (hemato)oncoloog voor chemotherapie bij lymfomen volgen
Documenten waarop dit advies gebaseerd is:
National Psoriasis Foundation (NPF) task force: COVID-19 Task Force Guidance Statements. National Psoriasis Foundation. December 12, 2020. https://www.psoriasis.org/covid-19-task-force-guidance-statements. Statement British Association of Dermatologists (BADBIR): https://www.bad.org.uk/shared/get-file.ashx?itemtype=document&id=6962 Statement International Psoriasis Council (IPC): https://www.psoriasiscouncil.org/blog/IPC-Statement-on-SARS-CoV-2-Vaccines-and-Psoriasis.htm Statement Skin Inflammation and psoriasis international network (SPIN):advice follows IPC ACAAI Guidance on Risk of Allergic Reactions to the Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine. December 14, 2020. https://acaai.org/news/american-college-allergy-asthma-and-immunology-releases-guidance-risk-allergic-reactions-pfizer Information from the American College of Rheumatology Regarding Vaccination Against SARS-CoV-2. American College of Rheumatology. https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR-Information-Vaccination-Against-SARS-CoV-2.pdf. Baker D et al. COVID-19 vaccine-readiness for anti-CD20-depleting therapy in autoimmune diseases Clinical and Experimental Immunology, 202: 149–161 Bijdragen: Inzake therapie Psoriasis en hidradenitis suppurativa: Prof. Dr. E.P. Prens; Prof. Dr. E.M.G.J. De Jong; Prof. Dr. P.I. Spuls; Dr. M. Seyger; Dr. E.M. Baerveldt. Inzake therapie eczeem en urticaria: Dr. M.S. de Bruin-Weller, Dr. M.L.A. Schuttelaar. Inzake therapie: HIVIG, Plaquenil en Dapson, rituximab: Dr. B. Horvath. Inzake therapie huidmaligniteiten: Dr. J.M. Muche, Dr. K. Mosterd, Dr. N.A. Kukutsch, Dr. M. Wakkee, Dr. M.B. Crijns, Drs. M. Tebbe.
Hematologische patiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Hematologie
Chemotherapie inclusief tyrosine kinase remmers, IMiDs1
Ja
Ja
Zie algemene principes
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*
B-cel-depleterende therapie2
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*
Autologe en allogene stamcel-transplantatie
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: overweeg uitstel met 3 mnd na laatste kuur
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*
Graft versus host disease
Ja
Ja
Geen voorkeur
CAR T celtherapie
Ja
Ja
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*
1 Behalve B cel-depleterende therapie; 2 Rituximab, obinutumumab, ATG, alemtuzumab. * Op het moment van opstellen van deze Handleiding nog geen onderdeel van het vaccinatieprogramma.
Immuungecompromitteerde kinderen >16 jaar Vaccinatie zal alleen mogelijk zijn vanaf 18 jaar. Er zal mogelijk een uitzondering worden gemaakt voor specifieke patiëntengroepen van adolescenten >16 jaar. Daarover wordt nog bericht. Bij aanpassing van de minimum leeftijd voor vaccinatie, bij andere uitzonderingen of aanpassingen, zal dat in de Handleiding worden opgenomen in overleg met de kinderartsen.
Kankerpatiënten (solide tumoren) Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Solide tumoren
Alle
Ja
Ja
Onbekend, daarom geen specifiek advies
Het advies van de verschillende internationale oncologische organisaties is om patiënten met solide tumoren te laten vaccineren tegen COVID-19. Het is nog niet duidelijk of alle patiënten wel een goede immuunrespons kunnen ontwikkelen. Hier zal nog onderzoek naar gebeuren. Totdat meer bekend is, is men dus niet zeker van goede bescherming. Daarom zal het advies voor beschermde voorzorgsmaatregelen na vaccinatie nog steeds van toepassing zijn.
Hoge dosis chemotherapie met autologe en/of celtherapie: TIL / TCR / CAR
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: overweeg uitstel met 3 mnd na laatste kuur
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Chemotherapie
Ja
Ja
Onbekend, daarom geen advies
Immuun therapie
Ja
Ja
Geen specifiek tijdstip
Tyrosine kinase remmers
Ja
Ja
Geen specifiek tijdstip
Radiotherapie
Ja
Ja
Geen specifiek tijdstip
Longpatiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Pulmonale oncologie
Systemische chemotherapie
Ja
Ja
n.v.t.
Advies NVMO/sectie oncologie: Wij stellen voor om aan kankerpatiënten met chemotherapie te adviseren zich tegen het coronavirus te laten vaccineren analoog aan het griepvaccin en dit niet uit te stellen tot na de chemotherapie (zoals bv bij de pneumokokken vaccinatie)
Tyrosine kinase remmers
Ja
Ja
Geen specifiek tijdstip
Immunotherapie
Ja
Ja
n.v.t.
CPI
Ja
Ja
ILD / systeemziekte
Steroïden maintenance
Ja
Ja
Voor en na
Geen restricties t.a.v. timing, bij voorkeur vóór start therapie
Methyl-prednisolone pulse
Ja
Ja
Indien mogelijk voor of >1 maand na behandeling
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
MTX / AZA / MMF / anti-TNF-alpha
Ja
Ja
Bij voorkeur geven voor start therapie
Indien onderhoudsbehandeling geen uitspraak optimale timing mogelijk
B-cel depleterende therapie (Anti-CD20; Rituximab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
JAK-STAT-inhibitor
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Infectieziekten
CF
Ja
Ja
n.v.t.
Non-CF bronchiëctasieën
Ja
Ja
n.v.t.
PID/CVID
Ja
Ja
n.v.t.
Overlap met NVVI
Long-/hart transplantatie
Na LOTx / HTx / HLTx
Ja
Ja
Bij voorkeur na eerste 3 maanden
Advies LOTTO (NTV) Ook voor kinderen 16-18 jaar*
Voor LOTx / HTx / HLTx
Ja
Ja
Bij voorkeur vóór transplantatie geven
Ook voor kinderen 16-18 jaar*
Na ACR/AMR behandeling met methyl-prednisolone pulse (MPS)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: vóór of 1 maand na behandeling
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening,
Na ACR/AMR behandeling (ATG, rituximab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: bij voorkeur > 3 maanden
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Indien onderhoudsbehandeling geen uitspraak optimale timing mogelijk.
Na ACR/AMR behandeling (alemtuzumab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: bij voorkeur > 3 maanden
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Indien onderhoudsbehandeling geen uitspraak optimale timing mogelijk.
Neurologische patiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Multiple sclerosis
B-cel-depleterende therapie (Anti-CD20; Rituximab, ocrelizumab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis rituximab. Indien mogelijk > 2 wkn na laatste dosis ocrelizumab
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.
Injectables (interferon-beta, glatirameer)
Ja
Ja
n.v.t.
Sfingosine-1-fosfaat receptor modulatoren (Fingolimod, Siponimod, Ozanimod)
Ja
Ja
Niet onderbreken voor vaccinatie i.v.m. risico rebound
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Immuun- reconstitutie- therapie (B- en T-celdepletie) (alemtuzumab, cladribine, aHSCT)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Dimethylfumaraat
Ja
Ja
n.v.t.
Teriflunomide
Ja
Ja
n.v.t.
Nierpatiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Nier- transplantatie- patiënten
Pre-transplantatie
Ja
Ja
Bij voorkeur pre-transplantatie
Bij voorkeur eerste vaccinatie 2 weken vóór transplantatie
Standaard immuun- suppressie inclusief CNI, proliferatie- remmer en corticosteroïden
Ja
Ja
Bij voorkeur vanaf 6 weken na niertransplantatie
Conform Influenza
Rejectie- behandeling met methylprednisolon
Ja
Ja
Vanaf 2 weken na behandeling
Inductie- of rejectie- behandeling ATG dan wel alemtuzumab
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: bij voorkeur > 3 maanden na behandeling met alemtuzumab of ATG
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.
B-cel-depleterende therapie (o.a. rituximab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Auto-immuun- systeemziekte (zoals SLE en ANCA vasculitis) met renale betrokkenheid
Inductie- behandeling met cyclofosfamide
Ja
Ja
Bij ANA-positieve auto-immuunziekte monitoring op ziekteactiviteit na vaccinatie
Inductie- of onderhouds- behandeling met MMF, azathioprine en/of prednison
Ja
Ja
Bij ANA-positieve auto-immuunziekte monitoring op ziekteactiviteit na vaccinatie
Behandeling met anti-CD20 zoals rituximab
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.
Behandeling met andere biologicals
Ja
Ja
Glomerulaire ziektes
Inductie- behandeling met cyclofosfamide
Ja
Ja
Inductie- of onderhouds- behandeling met MMF, azathioprine en/of prednison
Ja
Ja
Nog onvoldoende bekend over kans op relapse van de meeste zeldzame nierziektes
Onderhouds- behandeling met plasmaferese
Ja
Ja
Bij voorkeur zo kort mogelijk na plasmaferese
aHUS
Inductie- behandeling met plasmaferese
Ja
In overleg met behandelend nefroloog
Bij voorkeur na afronding van inductiebehandeling
Onderhouds- behandeling met plasmaferese
Ja
In overleg met behandelend nefroloog
Bij voorkeur zo kort mogelijk na plasmaferese
Behandeling met eculizumab
Ja
In overleg met behandelend nefroloog
In overleg met behandelend nefroloog
Gezien onzekerheid over invloed vaccin op activiteit aHUS alleen onder strikte controle
Patiënten met maag-darm-lever aandoeningen Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Idiopathische chronische inflammatoire darmontsteking (IBD)
Expectatief (niet medicamenteus)
Ja
Ja
n.v.t.
Corticosteroïden
Ja
Ja
n.v.t.
Bij onderhoudstherapie vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie tijdens toediening
Mesalazine-derivaten
Ja
Ja
n.v.t.
Thiopurine-derivaten
Ja
Ja
n.v.t.
Methotrexaat
Ja
Ja
n.v.t.
Biologicals (anti-inflammatoir met blokkering van pro-inflammatoire signalering, zoals anti-TNF-alpha)
Ja
Ja
n.v.t.
Biologicals (anti-inflammatoir met blokkering cell trafficking, zoals a4b7-blokkade)
Ja
Ja
n.v.t.
Small molecules (JAK remmers: tofacitinib)
Ja
Ja
n.v.t.
Overig
Ja
In overleg met behandelend arts
Bij voorkeur vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie tijdens toediening
Transplantatie- patiënten (lever / darm)
Remming afstotingsreactie
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: vanaf 6 weken na transplantatie
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Chronische hepatitiden
Antivirale therapie
Ja
Ja
n.v.t.
Levercirrose
Supportief en antiportaal-hypertensief
Ja
Ja
n.v.t.
Ondervoeding
Voeding (oraal / enteraal / parenteraal)
Ja
Ja
Bij voorkeur na effectieve voedingstherapie (cf. priming voor operatieve ingreep)
Gastro- intestinale tumoren
Variërend
Ja
Ja
n.v.t.
Patiënten met primaire of secundaire immuundeficiëntie Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Primaire antistof- deficiënties (circa 60-70% van de primaire immuun- deficiënties betreft antistof- deficiënties
Immuunglobuline- suppletietherapie
Ja
Ja
n.v.t.
Er is geen minimum interval nodig tussen toediening van bloedproducten (o.a. IVIG) en toediening van COVID19-vaccins
Primaire immuun- deficiënties
Diverse, van immuunglobuline- suppletietherapie tot immuun- suppressieve / immuun- modulerende medicatie
Ja
Ja
n.v.t.
Secundaire antistof- deficiënties
Immuunglobuline- suppletietherapie
Ja
Ja
n.v.t.
Personen met hiv Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Personen met hiv
onbehandeld
Ja
Ja
n.v.t.
Spoedige vaccinatie is belangrijker dan te wachten op immuunreconstitutie met cART
Behandeld CD4<200
Ja
Ja
n.v.t.
Spoedige vaccinatie is belangrijker dan te wachten op immuunreconstitutie met cART
Behandeld CD4>200
Ja
Ja
n.v.t.
Reumatologische patiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Alle inflammatoire reumatische ziekten
Methotrexaat /conventional synthetic Disease-Modifying-AntiRheumatic-Drugs
Ja
Ja
Alle inflammatoire reumatische ziekten
Biologicals / targeted synthetic Disease-Modifying-AntiRheumatic-Drugs
Ja
Ja
Alle inflammatoire reumatische ziekten
B-cel-depleterende therapie (Anti-CD20; Rituximab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Vasculitis / connective tissue disease
Cyclofosfamide / mycofenolaat mofetil
Ja
Ja
n.v.t.
Versiebeheer
Al enige tijd werken de gezamenlijke bewonersgroepen uit Overijssel, Gelderland, Friesland, Flevoland en Drenthe samen onder de naam SATL- Samenwerkende Actiegroepen tegen Laagvliegroutes. Tot 21 februari 2019 kunnen bij het ministerie van I&W zienswijzen worden ingediend tegen het gewijzigde luchthavenbesluit voor Lelystad Airport.
Via www.SATL-Lelystad.nl kunt u een voorbeeld-zienswijze indienen. Maar u kunt het natuurlijk ook zelf doen. Alle gegevens over de plannen kunt u vinden op www.internetconsultatie.nl Gebruik de zoekterm: aansluitroutes Lelystad Airport. Met vereende krachten kunnen we deze ongewenste plannen van het ministerie bijsturen en verhinderen.
HoogOverijssel werkt al enige tijd samen met de gezamenlijke bewonersgroepen uit Overijssel, Gelderland, Friesland, Flevoland en Drenthe onder de naam SATL- Samenwerkende Actiegroepen tegen Laagvliegroutes. Tot 21 februari 2019 kunnen bij het ministerie van I&W zienswijzen worden ingediend tegen het gewijzigde luchthavenbesluit voor Lelystad Airport.
Via www.SATL-Lelystad.nl kunt u een voorbeeld-zienswijze indienen. Maar u kunt het natuurlijk ook zelf doen. Alle gegevens over de plannen kunt u vinden op www.internetconsultatie.nl Gebruik de zoekterm: aansluitroutes Lelystad Airport. Met vereende krachten kunnen we deze ongewenste plannen van het ministerie bijsturen en verhinderen.
De petitie zal, in de vorm van een burgeragendering, donderdag 21 februari om 20 uur worden aangeboden aan de gemeenteraad. Voor meer info: www.ustg.nl.
In contact met Wijkraad Katwijk Noord geeft de raad aan bij de gemeente aandacht te zullen vragen voor de verkeersveiligheid van de oversteekplaats Schorpioen/Biltlaan.
Verder geven zij aan de in het tweede kwartaal 2019 de Gemeente Katwijk een inventarisatie onder burgers zal houden inzake aandachtspunten voor verkeersveiligheid.
Mooi moment om dan onze petitie te overhandigen:
"Online peiling De gemeente wil vooral samen met inwoners werken aan een verkeersveiliger Katwijk. Alle inwoners kunnen via een gemeentebrede online peiling aangeven waar in Katwijk zich de belangrijkste verkeersveiligheidsknelpunten bevinden. De peiling wordt in het 2e kwartaal 2019 aangekondigd via social media en de lokale krant- en weekbladen. Bewonersorganisaties en lokale afgevaardigden van belangenorganisaties zoals o.a. de fietsersbond en Veilig Verkeer Nederland worden hiervoor persoonlijk benaderd. "
Manifest Ouderverstoting
Manifest voor het wederzijds recht van het kind op omgang met beide (groot)ouders. Kinderen hebben contact met hun beide ouders nodig.
In dit manifest zetten we in 6 punten uiteen waarom dit een existentieel recht is en hoe dit kan worden bereikt. Grondbeginselen a. Gelijkwaardig ouderschap en gedeelde ouderlijke verantwoordelijkheid; b. Onvoorwaardelijke opvoedingsverantwoordelijkheid beide ouders: ouderschap niet maakbaar; c. Welbevinden van kinderen het beste bij betekenisvolle relatie met beide ouders; d. Ouderverstoting is een ernstige vorm van kindermishandeling; e. Ouderschap en partnerschap gescheiden; ouderlijke conflicten mogen geen invloed hebben op de ouder-kind relatie; f. Focus op het elimineren van het conflict, het belang van het kind. In geval van aantoonbaar pathogeen ouderschap van één ouder, maximaal ondersteunen van de meest gezonde ouder ter borging van de omgang van het kind met beide ouders; g. Respect voor individuele handelingsvrijheid en invulling ouderschap; h. Erkenning roldifferentiatie; beide ouders hebben hun specifieke rol en ze kunnen elkaar niet vervangen; i. Het belang van het kind is dat ze zich vrij en veilig kunnen binden aan beide ouders; j. De stem van het kind betekent dat ze niet hoeven kiezen tussen hun ouders waarmee hun kind-zijn wordt geborgd.
Gelijkwaardig ouderschap, evenredige ouderlijke verantwoordelijkheid en borging ouderlijke verantwoordelijkheid in omgang, zorg en levensonderhoud. Een kind heeft twee liefhebbende ouders nodig die bij voorkeur een goede onderlinge relatie hebben, want ze hebben beide ouders en hun specifieke rol evenveel nodig; ze zijn geboren om zich aan beiden vanwege hun waarde te hechten. Scheiden is nooit goed voor een kind maar op het moment dat ouders scheiden heeft een kind nog steeds recht op de geborgenheid te ervaren die hij/zij nodig heeft. Het is de plicht van de ouders om deze zeker te stellen. Daarbij hoort dat kinderen op basis van de biologische en opvoedkundige loyaliteit van het kind, zij/hij nooit moet worden gedwongen te kiezen voor de ene of andere ouder. Dat is namelijk schadelijk, onmenselijk en pakt ze hun kinderlijke onschuld en kind-zijn af. Veel ouders worden buitengesloten van hun kinderen, meestal zonder enige onderbouwing maar behouden wel de plicht tot het betalen van voor het levensonderhoud en studiekosten. Deze ouders worden gebruikt als financiële bron wat onrechtvaardig is, helemaal als de relatie al jaren is verbroken. Gelijkwaardig ouderschap, evenredige ouderlijke verantwoordelijkheid ter borging van de integriteit, het welbevingen en de ontwikkeling van het kind leidt tot de volgende concrete punten: a. Automatisch ouderlijk gezag van de vader bij erkenning; b. Ouderschapsplan bij geboorte of erkenning of ervoor; c. Bilocatie gedeeld verblijf in plaats van ‘hoofdverblijfplaats’; d. Standaard 50/50 verdeling. Afwijking van de standaard alleen bij overeenkomst tussen ouders of contra-indicatie op basis van feitenonderzoek; e. Geen ‘keuzeleeftijd’ van het kind tussen ouders ofwel ‘keuze’ bij volwassen leeftijd van 18 jaar. Kinderen vanaf 12 jaar mogen worden gehoord maar niet verantwoordelijk worden gemaakt en worden gedwongen om te kiezen. In te stellen toetsingskader voor jeugdzorg en rechtspraak voorkomen dat het kind “kiest”. f. Informatieverplichting vanuit kind naar zijn/haar ouders. g. Verband alimentatie en omgang alsmede opzet organisatie voor toezicht op naleving ouderschapsplan en rechtshandhaving, naast het bestaande LBIO. Relatie verbondenheid ouder - kind, alimentatie en financiële bijdrage; h. Stop het gebruik van de uitwonende, draagkrachtige ouder als financiële bron; i. Verplicht de niet- of minst-werkende ouder tot meer werken i.v.m. levensonderhoud kinderen met het oog op uitvoerbaarheid gedeeld ouderschap; j. Tijdelijke opschorting plicht tot bijdrage levensonderhoud direct na contactbreuk; k. Gelijke financiële verantwoordelijkheid voor de kosten van de verzorging van het kind als ouders financieel draagkrachtig zijn: minimum onderhouds- en verzorgingskosten; l. Alimentatie tot 18 jaar; m. Financiële bijdragen voor levensonderhoud betalen aan het kind; n. Bijdrage overheid bij onvoldoende financiële draagkracht bij één van de ouders;
Laat kinderen van gescheiden ouders ook gewoon kind zijn Sommige ouders in een scheiding verlangen van een kind de rol als bondgenoot. Dat is ontoelaatbaar en zeker geen blijk van onvoorwaardelijke liefde. Kinderen mogen nooit worden gebruikt als vriend(in), stormram of wapen. Het afwijzen van één van hun ouders, die een deel van hun identiteit zijn, is een verstoring van de ouder-kind relatie en beperkt hen in het uiten van hun gevoelens en ontwikkeling. Kinderen hebben het recht om onvoorwaardelijk van hun moeder, vader, opa’s en oma’s te mogen houden, en hun liefde ook aan hen te mogen tonen. Daarom de volgende maatregelen voor rechtshandhaving en borging recht van het kind op beide ouders en hun zorg en evenwichtige opvoeding: a. Borging positie ouders, grootouders, adoptieouders, draagmoeders en andere familie maar beperking aantal ‘juridische ouders’ tot maximaal 2 ter preventie van conflicten na scheiding; b. Waarheidsvinding en strafmaatregelen in staffel bij valse beschuldigingen en niet nakomen van ouderschapsplan:
1e overtreding: boete tussen 1000 en 2000 euro;
2e overtreding: boete tussen 2000 en 4000 euro en dwangsom tussen 5000 en 10000 euro;
3e overtreding: tijdelijke opschorting ouderlijk gezag en instelling één verblijfplaats voor het kind, alsmede stopzetting alimentatie; Elke overtreding betekent ernstige kindermishandeling en elke volgende overtreding na de 3e overtreding heeft een boete van 10000 euro tot gevolg. Indien onvoldoende draagkracht aanwezig is dan kan de boete worden omgezet in een gevangenisstraf.
Vaders en moeders zijn allebei even belangrijk voor hun kind(eren) Mannen en vrouwen hebben gelijke rechten in Nederland. In de praktijk blijkt de vader vaak een andere en zwakkere positie dan de moeder te hebben. Deze vaders worden door deze moeders, in sommige gevallen andersom, en met hulp van jeugdzorginstanties en rechters buitengesloten en hun kinderen worden gedwongen deze ouder te verstoten. Dit is kindermishandeling en in strijd met de belangen van het kind. Punten: a. Gelijke rechten vaders en moeders middels waarheidsvinding en rechtshandhaving; b. Verbetering van waarheidsvinding: wettelijk definitie van waarheidsvinding, waarbij feitenonderzoek dient plaats te vinden maar ook de normen m.b.t feitenonderzoek, wie het dient uit te voeren, methodieken en soorten onderzoeken en bronnen dienen te worden vastgelegd. Aansluiting bij het Landelijk Forensisch Kader Diagnostiek Jeugd is vanwege de goede normering wenselijk. Bovendien dient het criterium voor relevantie van feiten is het leggen van verbanden verifieerbare bron, gebeurtenissen en analyseren van verstoorde communicatiepatronen m.b.v. het netwerk alsmede hoor en wederhoor, scheiden van meningen en feiten die als verplichte onderdelen van feitenonderzoek gelden. c. Gelijke rechten op parttime/fulltime werk en gelijke verdeling van werk, op basis van gelijkwaardig ouderschap. Recht op parttime werk tot kind 8 jaar is. d. Gelijke rechten op ouderschapsverlof: beiden 6 maanden betaald verlof, 3 maanden onbetaald exclusief voor elke ouder en ziekteverlof tot kind 12 jaar is.
Geen enkel kind mag zijn ouders verliezen door een scheiding De grootste angst van een kind is om zijn/haar vader of moeder te verliezen. Geen enkel kind mag daaraan als gevolg van scheiding worden blootgesteld. In de praktijk werkt de “verzorgende” ouder vaak niet meen en wordt hiervoor beloond en zijn vaak communicatieproblemen tussen ouders voor jeugdzorg en rechters al voldoende om de omgang tussen één ouder en het kind te verbreken. Dit leidt tot onrust en onveiligheid bij het kind. De visie van “rust” en ‘de koninklijke weg’ en samenhangende formules zoals ‘Kinderen uit de Knel’ en ‘BRAM’ die gericht zijn op de ouders en hun communicatie i.p.v. de kernproblematiek en de kinderen zijn contraproductief en kindermishandeling. Bij ouderverstoting zijn communicatieproblemen het gevolg van hechtingsproblematiek en persoonlijkheidsstoornissen van de verstotende ouder. Veelal worden kinderen aan de disfunctionele, pathogene ouder toegewezen. Punten: a. Waarheidsvinding en rechtshandhaving voordat mediation plaatsvindt. Bij betwisting van rapportages of verzoekschriften dient onderzoek op basis van feiten plaats te vinden en indien van toepassing correcties te worden uitgevoerd voordat de rechter kennis neemt van het dossier; b. Objectieve, waarheidsgetrouwe rapportages op alle niveaus wettelijk verplicht. Ook voor jeugd- en wijkteams en Veilig Thuis; c. Herstellen van de privacyreglement Gecertificeerde Instellingen wat betreft waarheidsvinding en dossiervorming: alle emails en andere correspondentie dient in het dossier te worden opgenomen. Het besluit wat relevant is of niet dient niet aan bij de zorgverlener te liggen; d. Verbetering risicotaxatie op basis van actuariële toetsingsinstrumenten die kindveiligheid in beeld brengen. Daarmee afschaffing van LIRIK als risicotaxatie instrument; e. Instellen van officiële toetsingskaders voor jeugdzorg en rechtspraak op basis van het fijnmazige systeem van regels over procedurele en materiaalrechtelijke eisen die worden gesteld aan besluitvorming in kinderbeschermingszaken waardoor vrije interpretatie en samenhangende subjectieve handhaving van functionarissen wordt voorkomen. De belangen van betrokkenen zoals ouders, kinderen, gecertificeerde instelling, jeugdbeschermers dienen gelijkelijk te worden gewogen; f. Verbetering procedures interne en externe klachtencommissies met het oog op kwaliteit en tijd. Focus dient te liggen bij de kwaliteitsperceptie van de cliënt in plaats van de norm van de beroepsgroep; g. Instellen certificering management zorginstellingen SKJ met het oog op kwaliteit en integriteit; h. Borging onafhankelijkheid management zorginstellingen en rechters: openbaar maken van het register van nevenactiviteiten ter voorkoming van belangenverstrengeling; i. Stop discriminatie van vaders bij toekenning van gesubsidieerde rechtshulp in familierecht, stop daarmee processtalking, vechtscheidingen en vertraging rechtsgang wat bijdraagt aan meer rust en veiligheid voor de kinderen; j. Minimale vereisten ouderlijke samenwerking op het gebied van schoolkeuze, medische zorg, zorgverdeling alsmede toetsing en rechtshandhaving rechter. Bij geen overeenkomst standaard 50/50-verdeling; k. Kennisvergroting persoonlijkheidsstoornissen, impact hiervan op de kinderen in scheidingssituatie en de risico’s voor kinderen bij ‘professionals’; l. Alleen toewijzing van de kinderen aan één ouder indien uit feitenonderzoek blijkt dat deze ouder welwillend en functioneel is. m. Erkenning ouderverstoting als ernstige vorm van kindermishandeling en opname in DSM 5; n. Opzet van ‘Huis van Hereniging’ op basis van de Canadese formule ‘Family Reflections Reunification Program’ of vergelijkbaar wetenschappelijk aantoonbaar effectief programma: verbreken van de transgenerationele coalitie en borging veilige opvoedomgeving. Na herstel relatie tussen kind en verstoten ouder streven naar parallel ouderschap voor borging betekenisvolle relatie beide ouders; o. Educatie van professionals voor herkenning en aanpak van ouderverstoting en samenhangende hechtingsproblematiek, persoonlijkheidsstoornissen, risicofactoren en de gevolgen voor kinderen en de kindresponsen; p. Gecertificeerde instellingen en hun professionals zijn beide verantwoordelijk voor certificering professionals, waarbij het bijhouden van kennis van en toepassing van de vakinhoud alsmede beroepscode een voorwaarde is voor certificering. Financiering en beloning op basis van kwaliteit en samenhangende certificering in plaats van kwantiteit # casussen, #uithuisplaatsingen, # Onderzichtstellingen; q. De gemeenten blijven eindverantwoordelijk voor jeugdzorg betreffende de uitvoering, certificering van de instellingen en toezicht op de instellingen; r. Verplicht psychologisch onderzoek beide ouders in hoogconflictgezinnen;
Ieder kind heeft recht op liefde van beide (groot)ouders Elke volwassene heeft de plicht een kind in staat te stellen de liefde te ontvangen van zijn (groot)ouders die zij onvoorwaardelijk willen schenken. Kinderen mogen door een scheiding nooit van deze liefde verstoken blijven. (Groot)Ouders moeten elkaar alle ruimte geven om die liefde actief te kunnen uiten, en eigen verlangens of onzekerheden geen hindernis laten zijn. Bovendien moeten kinderen niet worden belast met negatieve uitspraken over één van de ouders alsmede worden betrokken bij volwassen problemen. Maatregelen: a. Waarheidsvinding en rechtshandhaving indien één of twee ouders het kind geen ruimte geven de band met de andere ouder te onderhouden of te versterken; b. Oudereducatie in huwelijkse voorbereiding of kort na scheiding via regulier onderwijs of cursussen voor hoogrisicogezinnen geconstateerd door bijzonder curator en getoetst door de rechter; c. Psycho-educatie tijdens zwangerschap
De overheid heeft de plicht er voor te zorgen dat haar systeem van rechtspraak en hulpverlening nooit tussen ouders en kinderen komt in te staan. In de praktijk kiezen de hulpverleners vaak voor de manipulatieve, pathologische liegende ouder alsmede kiezen ze voor de gemakkelijke weg en elimineren de andere welwillende ouder uit het leven van het kind. Behalve discriminatie op basis van traditionele stereotypen en het wel of niet leveren van kritiek op de aanpak, alsmede eigen belangen van deze instelling zoals macht, geld en status spelen hierin ook een belangrijke rol. Het is de taak en plicht van rechtbanken en hulpinstanties voorwaarden te scheppen waardoor gelijkwaardig ouderschap, waarheidsvinding en rechtshandhaving de norm wordt. Nooit mag zij partij kiezen door één ouder te zonder onderbouwing en alleen uit machtsmisbruik en vanwege kritiek te beschadigen en een mijnenveld te creëren om contactherstel te blokkeren of zich verschuilen achter procedures en dogma’s. Niet voor niks staat in het ook door ons land ondertekende internationaal verdrag inzake rechten van het kind: “De overheid neemt alle nodige maatregelen om de rechten van kinderen te realiseren. Een kind heeft recht om bij de ouders te leven en op omgang met beide ouders als het kind van een of beide ouders gescheiden is, tenzij dit niet in zijn of haar belang is.” “De overheid moet de rechten, plichten en verantwoordelijkheden van ouders en voogden respecteren. In procedures hierover moet naar de mening van kinderen en ouders worden geluisterd. Beide ouders zijn verantwoordelijk voor de opvoeding van hun kinderen. Het belang van het kind staat hierbij voorop.” Punten: a. Bepalen en in kaart brengen van de risico’s in beginstadium scheiding. Hoog risico: ondertoezichtstelling bij start, alsmede benoeming bijzonder curator met psychologie/ouderverstoting expertise door rechter. Bijzonder curator krijgt regie, toetsing door rechter; b. Piramide van het systeem en controlemechanismen: borging toepassing wetten, regels, verdragen, beroepscodes door jeugdzorg en rechters. Instellen burgerjury ter controle rechtshandhaving door rechters en klachten ten aanzien van rechters; c. Wijziging financierings- en beloningsstructuur jeugdzorg en eliminatie perverse financiële prikkel: financiering gebaseerd op kwaliteit van jeugdzorg, cliënttevredenheid, welbevinden kinderen en daarmee kwaliteit ouder-kind relatie beide ouders in plaats van financiering/beloning voor beschermingsonderzoeken, ondertoezichtstellingen, uithuisplaatsingen e.d. d. Uitbreiding mogelijkheden levenslange schorsing “professionals” na overtreding wetten, verdragen, beroepscodes; e. Openbaarheid rechtspraak; f. Rechterlijke beschikking met “houdbaarheidsdatum”. Evaluatie na 1 of 2 jaar i.p.v. ‘koninklijke weg’ voor de rest van het leven. Situatie onveranderd, dan herstel omgang en zorg; g. Borging onafhankelijke bemiddeling van rechterlijke macht; h. Eerst waarheidsvinding en rechtshandhaving, daarna pas mediation om effectiviteit te borgen. i. Strafvervolging voor alle vormen van kindermishandeling met gelijke weging ongeacht geslacht dader: wreedheid/terroriseren, verwaarlozing, geweld, seksuele mishandeling; j. Contra-indicatie omgang en zorg na veroordeling van kindermishandeling op basis van feiten; k. Kindermishandeling en strafrecht artikel 279, aangifte onttrekking ouderlijk gezag kind ongeacht leeftijd en artikel 300 strafrechtelijk vervolgd. Ouderverstoting wordt als ernstige vorm van kindermishandeling erkend en in de wet opgenomen zodat strafrechtelijke vervolging mogelijk is. Veroordeling leidt tot een tijdelijke opschorting van het ouderlijk gezag. Betere samenwerking disciplines strafrecht en civiel recht; l. Waarheidsvinding, horen onder ede in civiel recht, onschuld tot schuld is bewezen; m. Verbreken contact met beschuldigde ouder tijdens onderzoek: provisorische onderzoek duurt max. 2 weken. Op basis van resultaten en risico diepgaand onderzoek; n. Strafvervolging wegens meineed, laster en smaad in geval van valse beschuldiging: boete, betaling kosten voor onderzoek kindermishandeling en laster; o. Borging rechtshandhaving, rechtvaardigheid en de rechtsstaat alsmede het vertrouwen van de mensen in de rechtsstaat. Alle activiteiten van jeugdzorg en rechters die niet bijdragen aan herstel van het contact met één ouder zonder contra-indicatie is in feite kindermishandeling en strafbaar: beëindiging “onaantastbaarheid” jeugdzorg en rechters. Schadeclaim letselschade t.a.v. de Nederlandse staat, instanties en betreffende personen. Verhaalrecht Nederlandse staat of instanties op betreffende personen.
Auteur: Ivo Vrijkotte namens ‘Ouders tegen ouderverstoting’ Oldenzaal, 14 februari 2019
De raadsvergadering is geweest. De petitie met 293 ondertekeningen werd vooraf door Ria Frowijn aan de burgermeester aangeboden. Tijdens de vergadering bleek dat voldoende DRAAGVLAK van betrokkenen voor de bouwplannen den Oord-de Wegwijzer als essentieel gezien werd door de politieke partijen.
We zijn blij dat dit erkend wordt. Wethouder Geerdes zal de komende drie maanden nog de tijd nemen om in overleg met betrokken partijen tot een groter draagvlak voor zijn bouwplan te komen. Verwarrend hierbij is dat politieke partijen denken dat dit draagvlak gevonden kan worden door 2 tot 4 woningen minder te realiseren. Het gaat de omwonenden echter NIET om het aantal woningen dat gerealiseerd zal worden. WEL om een maximale bouwhoogte (12 m) en het binnen de grenzen van het plangebied ontwikkelen van woningen en parkeerplaatsen. Het bouwvolume van de appartementengebouwen zou beperkt kunnen worden door af te zien van de binnenplaatsen. Met als resultaat meer buitenruimte om de gebouwen nog gunstiger te positioneren. Tenslotte is het aan de architect om de gebouwen als geheel optisch kleinschalig over te laten komen door kleurstelling en vormgeving. Zo moeilijk kan het dus niet zijn om VOLDOENDE DRAAGVLAK te krijgen.
Na het overweldigende succes afgelopen week met 80/90 personen in de Geus is er aanstaande donderdag vanaf 19.00 uur in theater Zandbergen (naast Mathijs Boon bakker) een tweede bijeenkomst met dezelfde opzet voor de 40/50 personen die er niet meer in konden!
Inloop vanaf 19.00 uur, start 19.30 uur..
Morgenavond 13 feb spreken we weer in op de comissievergadering van wethouder Scheepers! Kom luisteren en steun betuigen op de tribune van het raadhuis!.