Overslaan en naar de inhoud gaan Government logo | to homepageRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport MenuIngeklaptMenu unfolted Zoek in Richtlijnen & Draaiboeken Zoeken Trefwoord
COVID-19-vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten Handleiding Bijlage bij de Uitvoeringsrichtlijn COVID-19-vaccinatie 2021 | Versie 13 januari 2021 (versiebeheer zie onderaan pagina)
Totstandkoming In december 2020 werd het eerste COVID-19-vaccin geregistreerd, waarna implementatie van vaccinatie kan volgen. Over de prioritering van groepen voor vaccinatie wordt door de Gezondheidsraad (GR) geadviseerd. De GR heeft geadviseerd te beginnen met oudere personen op basis van de strategie om primair reductie van sterfte en ziekenhuisopname te bereiken, omdat leeftijd de belangrijkste risicofactor is voor een gecompliceerd beloop van COVID-19. Daarnaast zullen zorgmedewerkers in verpleeghuizen worden gevaccineerd om zo mogelijk ook indirecte bescherming te kunnen bieden. Ook ziekenhuispersoneel wordt gevaccineerd.
Verder is er in de loop van de COVID-19-epidemie meer duidelijkheid gekomen over een verhoogd risico op gecompliceerd beloop als gevolg van onderliggende aandoeningen.
Omdat bij sommige groepen van immuungecompromitteerde patiënten sprake is van een duidelijk verhoogd risico op ernstige COVID-19, zullen ook deze personen bij voorrang gevaccineerd worden. Een substantieel deel van hen zal al op basis van leeftijd al worden geprioriteerd voor vaccinatie, personen jonger dan 60 jaar zullen op grond van hun medische indicatie volgen. Ook onder het zorgpersoneel dat gevaccineerd gaat worden, zullen personen zijn die immuungecompromitteerd zijn.
Om voor immuungecompromitteerde patiënten optimale adviezen te formuleren, is er door de LCI-RIVM gevraagd aan de medische beroepsgroepen om gemandateerde professionals af te vaardigen om tot een gezamenlijke handleiding te komen.
Aan dit overlegplatform participeerden behandelaars van de volgende verenigingen:
Nederlandse Internisten Vereniging, deelverenigingen: Nederlandse Vereniging voor Hematologie; M.D. Hazenberg, I. Nijhof Nederlandse Vereniging van hiv-behandelaren; J. Gisolf Nederlandse Vereniging voor Immunologie; V. Dalm, T.W. Kuijpers Nederlandse Vereniging voor Internist-infectiologen; A. Goorhuis, L.G. Visser Vereniging voor Medische Oncologie; R. van Alphen, A. van der Veldt, E.G.E. de Vries Nederlandse Federatie voor Nefrologie; H. van Hamersvelt, J.S. Sanders, O. Teng, J. Wetzels, R. Duivenvoorden Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; P. Fraaij, N. Wulffraat Nederlandse Vereniging voor Reumatologie; R. Landewé, G.J. Wolbink Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen; A. van Bodegraven, H.H. Fidder Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie: zie namen van de betrokken artsen bij tabel Dermatologische patiënten; Nederlandse Vereniging voor Neurologie; D. van de Beek, J. Killestein Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose; R.E. Jonkers, R. Hoek
Het eerste overleg vond plaats 21 december 2020, op 7 januari 2021 werd de eerste draft gepresenteerd, waarna input van de verschillende behandelaren naar aanleiding van de vergaderingen werd verwerkt.
Na de uiteindelijke afstemming kon deze eerste handleiding worden gedeeld met de Gezondheidsraad en gepubliceerd op 14 januari 2021 op de LCI-website.
Periodieke updates zullen plaatsvinden op basis van nieuwe data over veiligheid en effectiviteit van COVID-19-vaccins bij deze patiëntencategorie, internationale ontwikkelingen op het terrein van optimale vaccinatie strategieën bij deze patiënten, het beschikbaar komen van nieuwe vaccins, en toediening-specifieke afwegingen.
Redactie: Marloes Bongers (Landelijk Coördinatiecentrum Infectieziekten, RIVM), Lieke Sanders (Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM), Albert Vollaard (Landelijk Coördinatiecentrum Infectieziekten, RIVM) Met medewerking van: prof. Leo Visser (afdeling infectieziekten LUMC), Bram Goorhuis (afdeling Infectieziekten, Centrum voor Tropische Geneeskunde & Reizigersgeneeskunde, Amsterdam UMC)
Contact: LCI-secretariaat Antonie van Leeuwenhoeklaan 9 3721 MA Bilthoven Telefoon: 030-274 7000 E-mail: lci@rivm.nl
Samenvatting Op het moment van opstellen van deze handleiding (januari 2021) is er sprake van een hoge incidentie van COVID-19 met hoog infectierisico ook voor ernstig immuungecompromitteerde patiënten, die een verhoogd risico hebben op een gecompliceerd beloop van COVID-19. Vanwege de programmatische aanpak bij de vaccinatiecampagne worden alle immuungecompromitteerde patiënten opgeroepen voor vaccinatie.
Vanwege het belang van bescherming tegen ziekte en overlijden is prioritering van vaccinatie voor de patiënten belangrijk, ook al is er mogelijk sprake van verminderde effectiviteit van vaccinatie ten gevolge van immuundeficiëntie of immuunsuppressie door de fase van de onderliggende ziekte of behandeling, of door gebruik van immuunsuppressiva. In deze fase van de epidemie wordt geadviseerd om vaccinatie niet uit te stellen tot een moment dat er mogelijk een betere vaccinatierespons verwacht kan worden. Na vaccinatie blijven nog alle standaard preventieve maatregelen om infectie te voorkomen van kracht, omdat data over effectiviteit van vaccinatie bij deze groep ontbreken.
Er zijn meerdere vaccins tegen COVID-19 in ontwikkeling en er zijn nu twee mRNA-vaccins geregistreerd. Deze vaccins lijken op dit moment zeer effectief bij ouderen en zijn naar verwachting veilig bij immuungecompromitteerde patiënten. Het risico van eventuele bijwerkingen van vaccinatie weegt niet op tegen het risico van COVID-19 doormaken. Daarom worden deze mRNA-vaccins geadviseerd. De optie om naast de patiënt ook huishoudcontacten van ernstig immuungecompromitteerde patiënten te vaccineren, wordt nog uitgewerkt. Er zijn nog maar weinig data over de afname van transmissie na vaccinatie beschikbaar.
Deze handleiding zal periodiek worden herzien als andere effectieve vaccins geregistreerd worden en beschikbaar komen, en op basis van nieuw onderzoek over COVID-19-vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten.
Algemene principes Voor algemene informatie voor professionals over COVID-19-vaccinatie: https://www.rivm.nl/COVID-19vaccinatieprofessionals en https://lci.rivm.nl/richtlijnen/covid-19-vaccinatie.
Doelstelling De doelstelling van deze handleiding is om uitvoerende professionals bij de GGD, de huisartspraktijk, in verpleeghuizen en instellingen, en in het ziekenhuis een handvat te bieden bij de uitvoering van hun taak bij vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten tijdens de COVID-19-vaccinatiecampagne in de huidige fase van de pandemie.
Relatief risico op gecompliceerd beloop van verschillende patiëntencategorieën Niet van alle patiënten die immuungecompromitteerd zijn, is bekend of zij een verhoogd risico hebben op een gecompliceerd beloop bij SARS-CoV-2-infectie door de onderliggende aandoening en/of medicatie, of dat dat mede door andere risicofactoren (bijv. leeftijd, obesitas) bepaald wordt. Algemeen mag worden aangenomen dat naarmate iemand meer immuungecompromitteerd is, COVID-19 ernstiger zal verlopen en mogelijk de vaccinatie minder zal beschermen.
Voor de prioritering van COVID-19-vaccinatie is gekozen om te starten met vaccineren bij ouderen boven de 60 jaar (oudste groepen eerst) en daarna medische risicogroepen bij mensen tussen 18 en 60 jaar. Selectie hierbij vindt plaats volgens de brede indicaties die worden gehanteerd voor de jaarlijkse influenzavaccinatie bij de huisarts. Deze keuze is door de Gezondheidsraad geadviseerd vanwege het sterk verhoogde risico op ernstige ziekte en overlijden ten gevolge van COVID-19 met toename van de leeftijd.
Effectiviteit Afhankelijk van de mate van immuunsuppressie van patiënten, zal de effectiviteit van vaccinatie minder goed kunnen zijn. Gezien het hoge risico op infectie tijdens de COVID-19-pandemie in deze periode, en het verhoogde risico op een gecompliceerd beloop van COVID-19 juist bij deze patiënten, wordt ook gedeeltelijke protectie nog belangrijk geacht. Daarbij komt dat de COVID-19-vaccins naar verwachting veilig zijn. Dit leidt tot een gunstige benefit-risk-afweging.
Gezien de verwachte gereduceerde effectiviteit, blijven voor alle immuungecompromitteerde patiënten nog dezelfde maatregelen op het terrein van social distancing, hygiëne en testen bij klachten, onveranderd van kracht ook na de vaccinaties. Bij verandering in incidentie van COVID-19 of veranderingen op het terrein van (her)vaccinatie of profylaxe, zal worden aangegeven wanneer deze preventiestrategie kan worden aangepast.
Veiligheid De mRNA-vaccins, virusplatform-vaccins en subunit-vaccins bevatten geen levend (verzwakt) virus. Dit betekent dat er geen risico is op een vaccinvirus of platformvirusinfectie bij immuungecompromitteerde patiënten. De reactogeniciteit en bijwerkingen van het Pfizer-BioNTech mRNA-vaccin zijn in het algemeen relatief mild van aard, van korte duur en van voorbijgaande aard. Vaccinatie met mRNA-vaccins is daarmee volgens de Gezondheidsraad naar verwachting veilig, ook bij immuungecompromitteerde patiënten.
Of de mRNA-vaccins resulteren in een verhoogd risico op immuungerelateerde bijwerkingen in specifieke groepen immuungecompromitteerde patiënten is onbekend, omdat dit niet onderzocht is. De bijsluitertekst van de mRNA-vaccins meldt daarom dat veiligheid bij deze patiënten niet gegarandeerd kan worden, hoewel men in theorie verwacht dat de veiligheid goed zal zijn en het risico van vaccinatie niet opweegt tegen het risico van COVID-19 doormaken. Internationale en nationale registratie van het optreden van specifieke bijwerkingen na vaccinatie met mRNA-vaccins zal moeten leiden tot meer gegevens over invloed van vaccinatie op het ziektebeloop bij de verschillende categorieën van immuungecompromitteerde patiënten (veiligheid) en het optreden van COVID-19-infectie ondanks vaccinatie (effectiviteit). Veronderstelde bijwerkingen na vaccinatie moeten worden doorgegeven aan het Lareb in Nederland.
Terwijl eerst de mRNA-vaccins gebruikt zullen worden, zal bij vrijgeven van andere typen vaccins ook het veiligheidsaspect voor immuungecompromitteerden worden besproken in deze handleiding, als deze alternatieve vaccins ook als optie worden gezien voor deze specifieke groep patiënten vanwege waarschijnlijk gelijke of betere effectiviteit. Ook zal in de handleiding worden opgenomen wanneer er bij specifieke groepen van immuungecompromitteerde patiënten reden is om van gebruik van een bepaald type vaccins af te zien.
Vaccin 1. Keuze bij prioritering COVID-19-vaccinatie: Bij de keuze van prioritering van vaccinatie spelen meerdere factoren:
de geformuleerde strategieën van de Gezondheidsraad (GR): verminderen van (ernstige) ziekte en sterfte als gevolg van COVID-19; terugdringen van verspreiding van SARS-CoV-2; voorkomen van maatschappelijke ontwrichting de ernst van de epidemie op het moment, waarbij de noodzaak tot vaccinatie wordt beïnvloed door de wens om zo snel mogelijk (evt. partiële) bescherming te kunnen verkrijgen (risico op infectie); gepubliceerde effectiviteit en veiligheidsdata over een vaccin en de beoordeling per vaccin door de GR (op dit moment nog beperkt tot de mRNA-vaccins); beschikbaarheid: de aanwezigheid van voorraden van het vaccin en mogelijkheid het toe te dienen; prioritering van specifieke medische risicogroepen binnen de totale populatie vanwege een verhoogd risico op gecompliceerd beloop bij die patiëntengroepen (risico op complicaties).
Voor het mRNA BNT162b2-vaccin van BioNTech/Pfizer dat nu geregistreerd is en waarvan effectiviteit en de eerste reactogeniciteits- en veiligheidsdata voorhanden zijn, beoordeelde de GR de benefit-risk-afweging van mRNA-vaccinatie als gunstig bij medische hoogrisicogroepen. Dit omdat hoge effectiviteit ook bij ouderen en in de diverse subgroepen gezien werd, met een goede veiligheid (relatief beperkte bijwerkingen). Data zijn echter alleen beschikbaar binnen de huidige studieduur en alleen voor immuuncompetente personen tussen de 16 en 90 jaar. Samenvattend wordt op basis van de huidige beschikbare gegevens geadviseerd om tijdens deze fase van de epidemie met hoge incidentie hoogrisicopatiënten met ernstige immuunsuppressie te vaccineren met mRNA-vaccins vanwege hun bewezen hoge effectiviteit in immuuncompetente volwassenen en in ouderen, de verwachte goede veiligheid en de beschikbaarheid. Naar verwachting heeft het tweede mRNA-vaccin Moderna een zelfde profiel als het Pfizer/BioNTech-vaccin.
Over de prioritering van specifieke patiëntengroepen binnen de medische hoog-risicogroepen, wordt nog een volgend advies gegeven, evenals over andere vaccins die beschikbaar komen. Hiervoor moeten de data en registratie van deze andere vaccins worden afgewacht. Zodra andere typen COVID-19-vaccins beschikbaar komen, zal ook hierover worden geadviseerd door de GR.
Bij minder hoog risico op gecompliceerd beloop van COVID-19 vanwege een onderliggende aandoening, wordt het standaardproces gevolgd volgens de vaccinatiestrategie van VWS. Dat valt buiten deze handleiding.
Gebruik van één type vaccin: Bij vaccinatie van patiënten heeft het de voorkeur te vaccineren met 1 type vaccin en niet bij de tweede dosis een ander type vaccin of een vaccin van hetzelfde type maar van een andere producent te gebruiken. Geen uitgestelde 2e vaccinatie: bij massavaccinatiecampagnes wordt nu gesuggereerd dat vanwege beperkte voorraden van de nu beschikbare mRNA-vaccins langer uitstel van een tweede dosis een optie is om sneller bevolkingsimmuniteit te bereiken en te starten met zoveel mogelijk mensen met de eerste dosis te vaccineren. De berekeningen hierbij gaan uit van een goede effectiviteit enige weken na 1 dosis, op basis van (nog beperkte) gegevens uit fase 3 onderzoeken van de beide mRNA-vaccins. Echter, bij immuungecompromitteerde patiënten is mogelijk na één dosis van een dergelijke effectiviteit nog geen sprake. Daarom wordt geadviseerd niet af te wijken van de registratietekst bij immuungecompromitteerde patiënten: een tweede dosis is altijd nodig en moet ook niet worden uitgesteld langer dan de 3 weken (Pfizer-BioNTech) of 4 weken (Moderna). Deze termijnen zijn gebruikt in de fase-3-onderzoeken die onderzochten wat het effect was op bescherming tegen (ernstige) ziekte. Dit is ook de vaccinatiestrategie zoals nu geadviseerd door de GR. Geen dubbele dosis of 3e vaccinatie: Veiligheid is beperkt onderzocht van hogere doses mRNA-vaccins dan de huidige vaccins waarbij hogere reactogeniciteit werd waargenomen. Er is gekozen voor de huidige hoeveelheid mRNA in het fase-3-onderzoek vanwege een al hoge effectiviteit met deze dosis. Of en wanneer er nog geboosterd zou moeten worden met een 3e vaccinatie bij immuungecompromitteerden voor het mogelijk bereiken van betere effectiviteit of langduriger bescherming, is onbekend. Ook veiligheid/reactogeniciteit van een derde vaccinatie is onbekend. Daarom wordt geadviseerd geen hogere dosis en evenmin een 3e vaccinatie aan te bieden. Dat kan alleen in onderzoeksverband. Indien er nieuwe data komen, kan het huidige advies mogelijk worden aangepast voor specifieke patiëntengroepen indien er vaccins beschikbaar zijn. 3. Vaccintiming:
Bij een programmatische aanpak is er niet veel vrijheid om zelf keuzes te maken voor een specifiek tijdstip voor vaccinatie tijdens de campagne. De vaccinatie wordt geregeld via de GGD en de huisartspraktijk. Vanwege beperkte voorraden en houdbaarheid van de vaccins zal er vooralsnog weinig mogelijkheid zijn voor een individuele benadering, zoals tijdelijk uitstel van vaccinatie. Gezien de hoge incidentie van COVID-19 op het moment van het opstellen van deze handleiding en het hoge risico op complicaties bij infectie, is het belangrijk dat medische risicogroepen gevaccineerd worden zodra zij worden uitgenodigd en op het voorgestelde moment, ondanks mogelijk beperkte vaccineffectiviteit door immuunsuppressie op het moment van vaccinatie. Tijdelijk uitstel is logistiek nu te complex en zou zelfs het verkrijgen van gedeeltelijke bescherming kunnen vertragen. In deze handleiding wordt verder verhelderd bij specifieke patiëntengroepen bij welke termijnen rond therapie of transplantatie er een betere effectiviteit van het COVID-19-vaccin verwacht mag worden (zie beneden). Echter, zoals boven vermeld: op dit moment dient vaccineren binnen die termijn mogelijk te zijn binnen het programma. Bij een meer individuele benadering, in een andere fase van de epidemie en bij voldoende aantallen vaccins kunnen dergelijke termijnen wel een rol gaan spelen bij de timing van vaccinatie. Dat zal in nieuwe versies van deze Handleiding dan verder worden verhelderd en onderbouwd met bestaande literatuur en met nieuw verkregen data over vaccinatierespons bij immuungecompromitteerde patiënten. 4. Vaccinatieregistratie in het COVID-19-vaccinatie Informatie- en Monitoringsysteem (CIMS): Registratie van vaccinatiestatus is vrijwillig en op basis van informed consent bij de GGD of huisarts. Bij personen met een verwachte beperkte vaccinatierespons ten gevolge van onderliggende aandoeningen of medicatie, is registratie echter van groot belang om hen snel te kunnen oproepen voor eventuele hervaccinatie, mocht dat nodig blijken. Voor het bepalen van de effectiviteit van de vaccinatie en het monitoren van specifieke bijwerkingen van vaccintypes of -batches is registratie ook essentieel. Registratie in CIMS wordt dus sterk aanbevolen. Daarbij wordt overigens niet genoteerd wat de onderliggende aandoening van de patiënt is.
Kinderen In de huidige strategie van VWS wordt een ondergrens van de leeftijd van 18 jaar gehanteerd voor de vaccinatie met mRNA -vaccins. Het nu beschikbare Pfizer-BioNTech mRNA-vaccin is geregistreerd voor gebruik bij personen ouder dan 16 jaar, het Moderna mRNA-vaccin ouder dan 18 jaar. De vaccins kunnen daarom nog niet gebruikt worden voor immuungecompromitteerde kinderen en adolescenten beneden die leeftijd. De Gezondheidsraad zal nog nader adviseren of voor specifieke groepen adolescenten van 16-18 jaar een uitzondering kan worden gemaakt.
Daarnaast lopen er diverse studies naar vaccinatie bij kinderen en er zullen er nog meerdere volgen.
Interactie vaccinatie en medicatie Voor een overzicht van immuunsuppressieve medicatie inclusief doseringen bij chronisch inflammatoire aandoeningen en het effect hiervan op vaccinatie: check https://lci.rivm.nl/richtlijnen/vaccinatie-bij-chronisch-inflammatoire-aandoeningen.
Bij stabiele ziekte en gebruik van immuunsuppressiva is er geen noodzaak medicatie te staken of aan te passen op het moment van vaccinatie. Medicatie mag alleen gestaakt worden in overleg met de behandelaar van patiënt. In veel richtlijnen wordt standaard aanbevolen niet tijdens een actieve fase van een chronisch inflammatoire aandoening, zoals reumatoïde artritis of IBD, te vaccineren. Dit wordt in de huidige fase van de epidemie niet als contra-indicatie gezien. Deze benadering is conform die genoemd bij Vaccin-timing punt a (zie boven). Indien de mogelijkheid bestaat te wachten met starten van immuunsuppressiva, heeft het voorkeur minimaal 2 weken vóór start ervan te vaccineren voor het bereiken van betere effectiviteit. Dan is in elk geval de essentiële eerste dosis zonder immuunsuppressiva toegediend. Bij voorkeur wordt langer gewacht, zodat ook de tweede dosis kan worden gegeven vóór start (4-6 weken), maar dit zal in praktijk vaak niet mogelijk zijn. Bij specifieke immuunsuppressiva (b.v. B-cel-depleterende therapie) kan op basis van bestaande en nieuwe data voor een ander interval gekozen worden. Dat zal dan worden opgenomen in de onderstaande tabellen. Kortdurend gebruik van orale corticosteroïden gedurende minder dan 14 dagen (‘stootkuur’) is in algemeen geen reden om vaccinatie uit te stellen. Chemotherapie bij maligniteiten: in de meeste internationale richtlijnen (o.a. IDSA-richtlijn) wordt door experts geadviseerd in de 2 weken vóór start van chemotherapie en tot 3 maanden na de laatste kuur niet te vaccineren, om daarmee een zo optimaal mogelijke vaccinatierespons te krijgen. De vaccinatierespons binnen of buiten deze termijnen bij de verschillende typen chemotherapie is echter vaak niet goed onderzocht om dit advies voldoende te onderbouwen. Bij cyclische toediening van chemo- of immuunsuppressieve therapie of modulerende medicatie is ook niet goed bekend of vaccinatie bij voorkeur het beste net vóór, in de eerste week van of tussen cycli gegeven kan worden. Daarom is er geen noodzaak rekening te houden met deze termijnen bij de planning voor vaccinatie in deze hoogrisicofase van de vaccinatiecampagne. Alleen bij specifieke chemo/immunotherapie kan tijdelijk uitstel geadviseerd worden vanwege veronderstelde afwezigheid van vaccinatierespons (zie hieronder). Vaccinatie van huishoudcontacten De geregistreerde indicatie van de mRNA COVID-19-vaccins is preventie van ziekte, zoals dat in de fase-3-onderzoeken is vastgesteld. Of vaccinatie tegen COVID-19 asymptomatische infectie of milde infectie voorkomt, zodat transmissie van COVID-19 door uitscheiding van SARS-CoV2 virus beperkt kan worden, is nog onbekend. Daarmee is onbekend of de GR-strategie ‘terugdringen van verspreiding van SARS-CoV-2’ door ringvaccinatie van huishoudcontacten van ernstig immuungecompromitteerde patiënten kan worden bereikt met de mRNA-vaccins. Ringvaccinatie wordt wel geadviseerd voor de huidige influenzavaccinatie voor huishoudcontacten van ernstig immuungecompromitteerde patiënten. Vanwege de huidige schaarste aan COVID-19-vaccins wordt op dit moment geadviseerd eerst de kwetsbare patiënten te vaccineren met hopelijk enige directe bescherming tegen COVID-19. Voor een selecte groep van ernstige immuungecompromitteerde patiënten zal worden verzocht aan de Gezondheidsraad om te adviseren volwassen huishoudcontacten ook eerder in aanmerking te laten komen voor vaccinatie dan anderen in het leeftijdscohort beneden de 60 jaar. Dit betreft huishoudcontacten van:
Hematologische patiënten met ernstige immuunsuppressie; Transplantatiepatiënten in het eerste jaar na transplantatie; Patiënten met solide tumoren die celtherapie (CART) of autologe stamceltherapie ondergaan; Patiënten die B-cel depleterende therapie ondergaan of recent hebben ondergaan, inductiebehandelingen met hoge doses van specifieke immuunsuppressiva (b.v. cyclofosfamide), of na recente behandeling met ATG of alemtuzumab, vanwege de veronderstelde beperkte humorale vaccinatierespons. De termijn na laatste dosis die daarbij gehanteerd moet worden, wordt nog afgestemd.
Besluitvorming hierover zal volgen, net als de implementatie ervan, nadat de meest kwetsbare groep, de ouderen, zijn gevaccineerd.
In 2021 komen alle volwassenen jonger dan 60 jaar in aanmerking voor vaccinatie en daarmee zal mogelijk het infectierisico voor andere immuungecompromitteerde personen afnemen. Kinderen en jongeren (onder de 18 jaar) komen nog niet voor vaccinatie in aanmerking vanwege het ontbreken van registratie voor deze leeftijdsgroep, dus jongere huishoudcontacten kunnen nog niet gevaccineerd worden.
Bepaling van immuunmarkers en/of serologie Onderzoek naar de immunologische respons bij de verschillende vaccins kan plaatsvinden in onderzoeksverband via behandelend artsen. Vanuit het belang van mortaliteitsreductie en bestrijding van ernstige COVID-19 geldt het advies aan de patiënten met het hoogste risico op ernstige ziekte het naar verwachting meest effectieve vaccin toe te dienen, conform het advies van de GR. Er is nog geen gedefinieerde ‘correlate of protection’ bij COVID-19 en antistoftiters dalen standaard na infectie en na vaccinatie. Op basis van antistoftiters kan bescherming of juist gebrek aan immuniteit na een infectie of na vaccinatie vooralsnog niet worden bepaald. Groepsvaccinatie zoals nu voorgesteld wordt tijdens een uitbraak of pandemie, is wezenlijk anders dan individuele patiëntenzorg op maat. Gezien de ernst van de epidemie en het hoge risico op gecompliceerd beloop bij immuungecompromitteerde patiënten, wordt geadviseerd geen voorafgaande bepalingen van immuunmarkers/antistoffen te verrichten of af te wachten buiten onderzoeksverband en snel te vaccineren volgens de oproep. Ook na vaccinatie is bepaling van serologische respons aan de behandelend arts. Het kan een functie hebben in het kader van klinische zorg, of binnen onderzoeksverband, maar het mag een snelle implementatie van vaccinatie of toediening van een geïndiceerde tweede dosis niet vertragen. Dit is ook conform de standaard vaccinatiepraktijk. Een eerdere bewezen SARS-CoV-2-infectie is geen reden om niet te vaccineren. De kans op een volgende SARS-CoV-2-infectie bij beperkte immuniteit bij immuungecompromitteerde patiënten kan verhoogd zijn; Ook in aanwezigheid van antistoftiters voorafgaand aan een COVID-19-vaccinatie wordt vaccinatie niet ontraden omdat een ‘correlate of protection’ op basis van een drempelwaarde van antistoftiters vooralsnog ontbreekt. Vaccinatie kan de immuniteit een booster geven. Dit is ook conform de standaard vaccinatiepraktijk (bijv. advies tot jaarlijkse influenzavaccinatie ondanks doorgemaakte eerdere influenza-infectie met dezelfde virusstrain die in het vaccin zit). Bij veranderende inzichten op basis van onderzoeken naar bepalende (immunologische) factoren voor de vaccinatierespons, en ‘correlate of protection’ criteria (de cellulaire respons kan ook een rol spelen) zal dit worden aangepast. Specifieke adviezen Dermatologische patiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Psoriasis en hidradenitis suppurativa
Biologicals: anti-TNF-alpha, anti-IL12/23, anti-IL17, anti-IL23
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 1,2,3,4
Anti-PDE4
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 1,2,3,4
Conventionele systemische behandelingen: methotrexaat, cyclosporine, fumaarzuur, acitretine
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 1,2,3,4
Eczeem en urticaria
Biologicals: anti-IL4/13, anti-IgE
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 5,6 Gezien atopische constitutie mogelijk verhoogd risico op allergische / anafylactische reacties: standaard observatieduur van minimaal 15 minuten. Bij een geschiedenis van anafylaxie: 30 minuten. Setting voor vaccinatie dient te zijn waarin anafylaxie behandeld kan worden. Mogelijk is dit ook van belang voor patiënten met mastocytose.
JAK-remmers
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 5,6
Conventionele systemische behandelingen: cyclosporine, methotrexaat, azathioprine, mycofenolzuur
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 5,6
Auto- immuunziekten (SLE, dermato- myositis, vasculitis, sclerodermie)
Prednison, cyclosporine, azathioprine, methotrexaat, mycofenolaat-mofetil, HIVIG, plaquenil, dapson
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 6
Auto-immuun- blaarziekten
B-cel-depleterende therapie2
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Huid- maligniteiten
Cutane B-cel lymfomen
B-cel-depleterende therapie
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Melanomen
Immune checkpoint inhibitoren (anti CTLA4 en/of anti PD-1)
Ja
Ja
In overleg met oncoloog
Gevorderde basaalcel- carcinomen
Hedgehog inhibitoren
Ja
Ja
Voor, tijdens of na
Superficiële basaalcel- carcinomen en actinische keratosen
Imiquimod
Ja
Ja
Voor of na
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Tijdelijk uitstellen is bij behandel indicaties voor imiquimod niet van belang. Een ander beleid bij meer geïndividualiseerd beleid kan nog volgen.
Cutane lymfomen
Chemotherapie
Ja
Ja
Advies (hemato)oncoloog voor chemotherapie bij lymfomen volgen
Documenten waarop dit advies gebaseerd is:
National Psoriasis Foundation (NPF) task force: COVID-19 Task Force Guidance Statements. National Psoriasis Foundation. December 12, 2020. https://www.psoriasis.org/covid-19-task-force-guidance-statements. Statement British Association of Dermatologists (BADBIR): https://www.bad.org.uk/shared/get-file.ashx?itemtype=document&id=6962 Statement International Psoriasis Council (IPC): https://www.psoriasiscouncil.org/blog/IPC-Statement-on-SARS-CoV-2-Vaccines-and-Psoriasis.htm Statement Skin Inflammation and psoriasis international network (SPIN):advice follows IPC ACAAI Guidance on Risk of Allergic Reactions to the Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine. December 14, 2020. https://acaai.org/news/american-college-allergy-asthma-and-immunology-releases-guidance-risk-allergic-reactions-pfizer Information from the American College of Rheumatology Regarding Vaccination Against SARS-CoV-2. American College of Rheumatology. https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR-Information-Vaccination-Against-SARS-CoV-2.pdf. Baker D et al. COVID-19 vaccine-readiness for anti-CD20-depleting therapy in autoimmune diseases Clinical and Experimental Immunology, 202: 149–161 Bijdragen: Inzake therapie Psoriasis en hidradenitis suppurativa: Prof. Dr. E.P. Prens; Prof. Dr. E.M.G.J. De Jong; Prof. Dr. P.I. Spuls; Dr. M. Seyger; Dr. E.M. Baerveldt. Inzake therapie eczeem en urticaria: Dr. M.S. de Bruin-Weller, Dr. M.L.A. Schuttelaar. Inzake therapie: HIVIG, Plaquenil en Dapson, rituximab: Dr. B. Horvath. Inzake therapie huidmaligniteiten: Dr. J.M. Muche, Dr. K. Mosterd, Dr. N.A. Kukutsch, Dr. M. Wakkee, Dr. M.B. Crijns, Drs. M. Tebbe.
Hematologische patiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Hematologie
Chemotherapie inclusief tyrosine kinase remmers, IMiDs1
Ja
Ja
Zie algemene principes
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*
B-cel-depleterende therapie2
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*
Autologe en allogene stamcel-transplantatie
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: overweeg uitstel met 3 mnd na laatste kuur
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*
Graft versus host disease
Ja
Ja
Geen voorkeur
CAR T celtherapie
Ja
Ja
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*
1 Behalve B cel-depleterende therapie; 2 Rituximab, obinutumumab, ATG, alemtuzumab. * Op het moment van opstellen van deze Handleiding nog geen onderdeel van het vaccinatieprogramma.
Immuungecompromitteerde kinderen >16 jaar Vaccinatie zal alleen mogelijk zijn vanaf 18 jaar. Er zal mogelijk een uitzondering worden gemaakt voor specifieke patiëntengroepen van adolescenten >16 jaar. Daarover wordt nog bericht. Bij aanpassing van de minimum leeftijd voor vaccinatie, bij andere uitzonderingen of aanpassingen, zal dat in de Handleiding worden opgenomen in overleg met de kinderartsen.
Kankerpatiënten (solide tumoren) Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Solide tumoren
Alle
Ja
Ja
Onbekend, daarom geen specifiek advies
Het advies van de verschillende internationale oncologische organisaties is om patiënten met solide tumoren te laten vaccineren tegen COVID-19. Het is nog niet duidelijk of alle patiënten wel een goede immuunrespons kunnen ontwikkelen. Hier zal nog onderzoek naar gebeuren. Totdat meer bekend is, is men dus niet zeker van goede bescherming. Daarom zal het advies voor beschermde voorzorgsmaatregelen na vaccinatie nog steeds van toepassing zijn.
Hoge dosis chemotherapie met autologe en/of celtherapie: TIL / TCR / CAR
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: overweeg uitstel met 3 mnd na laatste kuur
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Chemotherapie
Ja
Ja
Onbekend, daarom geen advies
Immuun therapie
Ja
Ja
Geen specifiek tijdstip
Tyrosine kinase remmers
Ja
Ja
Geen specifiek tijdstip
Radiotherapie
Ja
Ja
Geen specifiek tijdstip
Longpatiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Pulmonale oncologie
Systemische chemotherapie
Ja
Ja
n.v.t.
Advies NVMO/sectie oncologie: Wij stellen voor om aan kankerpatiënten met chemotherapie te adviseren zich tegen het coronavirus te laten vaccineren analoog aan het griepvaccin en dit niet uit te stellen tot na de chemotherapie (zoals bv bij de pneumokokken vaccinatie)
Tyrosine kinase remmers
Ja
Ja
Geen specifiek tijdstip
Immunotherapie
Ja
Ja
n.v.t.
CPI
Ja
Ja
ILD / systeemziekte
Steroïden maintenance
Ja
Ja
Voor en na
Geen restricties t.a.v. timing, bij voorkeur vóór start therapie
Methyl-prednisolone pulse
Ja
Ja
Indien mogelijk voor of >1 maand na behandeling
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
MTX / AZA / MMF / anti-TNF-alpha
Ja
Ja
Bij voorkeur geven voor start therapie
Indien onderhoudsbehandeling geen uitspraak optimale timing mogelijk
B-cel depleterende therapie (Anti-CD20; Rituximab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
JAK-STAT-inhibitor
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Infectieziekten
CF
Ja
Ja
n.v.t.
Non-CF bronchiëctasieën
Ja
Ja
n.v.t.
PID/CVID
Ja
Ja
n.v.t.
Overlap met NVVI
Long-/hart transplantatie
Na LOTx / HTx / HLTx
Ja
Ja
Bij voorkeur na eerste 3 maanden
Advies LOTTO (NTV) Ook voor kinderen 16-18 jaar*
Voor LOTx / HTx / HLTx
Ja
Ja
Bij voorkeur vóór transplantatie geven
Ook voor kinderen 16-18 jaar*
Na ACR/AMR behandeling met methyl-prednisolone pulse (MPS)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: vóór of 1 maand na behandeling
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening,
Na ACR/AMR behandeling (ATG, rituximab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: bij voorkeur > 3 maanden
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Indien onderhoudsbehandeling geen uitspraak optimale timing mogelijk.
Na ACR/AMR behandeling (alemtuzumab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: bij voorkeur > 3 maanden
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Indien onderhoudsbehandeling geen uitspraak optimale timing mogelijk.
Neurologische patiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Multiple sclerosis
B-cel-depleterende therapie (Anti-CD20; Rituximab, ocrelizumab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis rituximab. Indien mogelijk > 2 wkn na laatste dosis ocrelizumab
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.
Injectables (interferon-beta, glatirameer)
Ja
Ja
n.v.t.
Sfingosine-1-fosfaat receptor modulatoren (Fingolimod, Siponimod, Ozanimod)
Ja
Ja
Niet onderbreken voor vaccinatie i.v.m. risico rebound
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Immuun- reconstitutie- therapie (B- en T-celdepletie) (alemtuzumab, cladribine, aHSCT)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Dimethylfumaraat
Ja
Ja
n.v.t.
Teriflunomide
Ja
Ja
n.v.t.
Nierpatiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Nier- transplantatie- patiënten
Pre-transplantatie
Ja
Ja
Bij voorkeur pre-transplantatie
Bij voorkeur eerste vaccinatie 2 weken vóór transplantatie
Standaard immuun- suppressie inclusief CNI, proliferatie- remmer en corticosteroïden
Ja
Ja
Bij voorkeur vanaf 6 weken na niertransplantatie
Conform Influenza
Rejectie- behandeling met methylprednisolon
Ja
Ja
Vanaf 2 weken na behandeling
Inductie- of rejectie- behandeling ATG dan wel alemtuzumab
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: bij voorkeur > 3 maanden na behandeling met alemtuzumab of ATG
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.
B-cel-depleterende therapie (o.a. rituximab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Auto-immuun- systeemziekte (zoals SLE en ANCA vasculitis) met renale betrokkenheid
Inductie- behandeling met cyclofosfamide
Ja
Ja
Bij ANA-positieve auto-immuunziekte monitoring op ziekteactiviteit na vaccinatie
Inductie- of onderhouds- behandeling met MMF, azathioprine en/of prednison
Ja
Ja
Bij ANA-positieve auto-immuunziekte monitoring op ziekteactiviteit na vaccinatie
Behandeling met anti-CD20 zoals rituximab
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.
Behandeling met andere biologicals
Ja
Ja
Glomerulaire ziektes
Inductie- behandeling met cyclofosfamide
Ja
Ja
Inductie- of onderhouds- behandeling met MMF, azathioprine en/of prednison
Ja
Ja
Nog onvoldoende bekend over kans op relapse van de meeste zeldzame nierziektes
Onderhouds- behandeling met plasmaferese
Ja
Ja
Bij voorkeur zo kort mogelijk na plasmaferese
aHUS
Inductie- behandeling met plasmaferese
Ja
In overleg met behandelend nefroloog
Bij voorkeur na afronding van inductiebehandeling
Onderhouds- behandeling met plasmaferese
Ja
In overleg met behandelend nefroloog
Bij voorkeur zo kort mogelijk na plasmaferese
Behandeling met eculizumab
Ja
In overleg met behandelend nefroloog
In overleg met behandelend nefroloog
Gezien onzekerheid over invloed vaccin op activiteit aHUS alleen onder strikte controle
Patiënten met maag-darm-lever aandoeningen Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Idiopathische chronische inflammatoire darmontsteking (IBD)
Expectatief (niet medicamenteus)
Ja
Ja
n.v.t.
Corticosteroïden
Ja
Ja
n.v.t.
Bij onderhoudstherapie vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie tijdens toediening
Mesalazine-derivaten
Ja
Ja
n.v.t.
Thiopurine-derivaten
Ja
Ja
n.v.t.
Methotrexaat
Ja
Ja
n.v.t.
Biologicals (anti-inflammatoir met blokkering van pro-inflammatoire signalering, zoals anti-TNF-alpha)
Ja
Ja
n.v.t.
Biologicals (anti-inflammatoir met blokkering cell trafficking, zoals a4b7-blokkade)
Ja
Ja
n.v.t.
Small molecules (JAK remmers: tofacitinib)
Ja
Ja
n.v.t.
Overig
Ja
In overleg met behandelend arts
Bij voorkeur vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie tijdens toediening
Transplantatie- patiënten (lever / darm)
Remming afstotingsreactie
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: vanaf 6 weken na transplantatie
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Chronische hepatitiden
Antivirale therapie
Ja
Ja
n.v.t.
Levercirrose
Supportief en antiportaal-hypertensief
Ja
Ja
n.v.t.
Ondervoeding
Voeding (oraal / enteraal / parenteraal)
Ja
Ja
Bij voorkeur na effectieve voedingstherapie (cf. priming voor operatieve ingreep)
Gastro- intestinale tumoren
Variërend
Ja
Ja
n.v.t.
Patiënten met primaire of secundaire immuundeficiëntie Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Primaire antistof- deficiënties (circa 60-70% van de primaire immuun- deficiënties betreft antistof- deficiënties
Immuunglobuline- suppletietherapie
Ja
Ja
n.v.t.
Er is geen minimum interval nodig tussen toediening van bloedproducten (o.a. IVIG) en toediening van COVID19-vaccins
Primaire immuun- deficiënties
Diverse, van immuunglobuline- suppletietherapie tot immuun- suppressieve / immuun- modulerende medicatie
Ja
Ja
n.v.t.
Secundaire antistof- deficiënties
Immuunglobuline- suppletietherapie
Ja
Ja
n.v.t.
Personen met hiv Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Personen met hiv
onbehandeld
Ja
Ja
n.v.t.
Spoedige vaccinatie is belangrijker dan te wachten op immuunreconstitutie met cART
Behandeld CD4<200
Ja
Ja
n.v.t.
Spoedige vaccinatie is belangrijker dan te wachten op immuunreconstitutie met cART
Behandeld CD4>200
Ja
Ja
n.v.t.
Reumatologische patiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Alle inflammatoire reumatische ziekten
Methotrexaat /conventional synthetic Disease-Modifying-AntiRheumatic-Drugs
Ja
Ja
Alle inflammatoire reumatische ziekten
Biologicals / targeted synthetic Disease-Modifying-AntiRheumatic-Drugs
Ja
Ja
Alle inflammatoire reumatische ziekten
B-cel-depleterende therapie (Anti-CD20; Rituximab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Vasculitis / connective tissue disease
Cyclofosfamide / mycofenolaat mofetil
Ja
Ja
n.v.t.
Versiebeheer
Bron: Tweede Kamer der Staten-Generaal
Vragen gesteld door de leden der Kamer, met de daarop door de regering gegeven antwoorden
Vragen van de leden Van Esch (PvdD) en Ellemeet (GroenLinks) aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over het niet uitvoeren van de aangenomen motie Van Esch/Ellemeet over het verder uitbreiden van de pilot met heruitgifte van medicijnen (ingezonden 6 juni 2023).
Antwoord van Minister Kuipers (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen 23 augustus 2023). Zie ook Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2022–2023, nr.
3022.
Vraag 1
Herinnert u zich uw reactie op de petitie «Red levens, vernietig geen
bruikbare medicijnen»? waarin u aangeeft dat u het verzoek in de petitie en
de aangenomen motie Van Esch/Ellemeet hierover weigert uit te voeren,
omdat hiermee Europese wetgeving zou worden overtreden? 1, 2
Antwoord 1
Ja.
Vraag 2
Bent u het ermee eens dat in het belang van mens en milieu het belangrijk is
dat ongebruikte geretourneerde geneesmiddelen niet worden vernietigd,
maar worden heruitgegeven? Zo nee, waarom niet? Zo ja, waarom weigert u
dan de motie uit te voeren en zoekt u niet naar meer mogelijkheden om
heruitgifte mogelijk te maken?
Antwoord 2
Het tegengaan van verspilling verkleint de milieuvoetafdruk van de zorg en is
dus in het belang van mens en milieu. Dit geldt dus ook voor het tegengaan
van verspilling van geneesmiddelen. Heruitgifte zou een van de manieren
kunnen zijn om verspilling van geneesmiddelen tegen te gaan. Feit is echter
dat heruitgifte van geneesmiddelen met de huidige Europese wetgeving niet
is toegestaan en dat ik daarom deze motie niet kan uitvoeren. Zoals in mijn
eerdere Kamerbrieven 3 beschreven ga ik in de komende periode proberen
draagvlak in Europa te vinden voor een juridische basis voor heruitgifte.
Het borgen van veiligheid en kwaliteit van medicatie is een absolute vereiste. Dat is onderwerp van het wetenschappelijke onderzoek naar heruitgifte van orale oncolytica. Ik bied extra ruimte om dit verder uit te breiden van vier naar veertien ziekenhuizen. Deze kennis is nodig als onderbouwing voor het gesprek in Europa over de belemmerende Europese wetgeving.
Vraag 3
Welke Europese wetgeving wordt precies overtreden als het project «Retour-
medicatie» van Logistics Community Brabant (LCB) wordt doorgestart?
Antwoord 3
Heruitgifte van geneesmiddelen is nu wettelijk niet mogelijk vanwege de
Europese Geneesmiddelenrichtlijn (2001/83/EG) die geïmplementeerd is in de
Geneesmiddelenwet. Deze gaat uit van een gesloten keten door middel van
een vergunningensysteem: het European Medication Verification System
(EMVS). Dit uitgangspunt is aangescherpt door de komst van Richtlijn
2011/62/EU, de Falsified Medicines Directive (FMD). Hiermee is regelgeving
ingevoerd om vervalsingen te bestrijden, om ervoor te zorgen dat genees-
middelen veilig zijn en om de handel streng te controleren. De specifieke
uitwerking van de FMD met betrekking tot het EMVS staat beschreven in de
gedelegeerde verordening 2016/161. Heruitgifte is zowel in strijd met het doel
en de systematiek van de Europese Geneesmiddelenrichtlijn, als specifiek met
artikel 13 van de gedelegeerde verordening 2016/161.
Vraag 4
Welke reden heeft u om te veronderstellen dat bij heruitgifte van ongebruikte
geretourneerde geneesmiddelen – ook als deze geneesmiddelen geen
bijzondere bewaarcondities hebben, nog niet zijn aangebroken en nog niet
over de datum zijn – de kwaliteit en de veiligheid niet is gegarandeerd?
Antwoord 4
Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) beoordeelt de
houdbaarheid van geneesmiddelen op basis van houdbaarheidsstudies. De
farmaceutische industrie voert deze studies uit onder gestandaardiseerde
bewaarcondities. Op basis daarvan wordt in de productinformatie een
houdbaarheid en bewaarcondities vastgesteld. De gevoeligheid van het
geneesmiddel en de verpakking voor onder meer temperatuur, licht, lucht,
vocht en mechanische krachten verschilt per product. De condities na uitgifte
bij de patiënt thuis worden niet gemonitord en daarom is niet bekend wat de
invloed is op de kwaliteit en veiligheid van het geneesmiddel. Een apotheek
beschikt niet over de informatie en mogelijkheden om de kwaliteit van een
geretourneerd geneesmiddel opnieuw vast te stellen.
Daarom zijn de drie in de vraag genoemde voorwaarden niet afdoende om
kwaliteit en veiligheid te kunnen garanderen. Ook voor een geneesmiddel
zonder bijzondere bewaarcondities moet duidelijk zijn hoe het is bewaard. Dit
kan van invloed zijn op de kwaliteit van het medicijn.
Buiten de vastgestelde en onder onbekende bewaarcondities opslaan van
geneesmiddelen (bijvoorbeeld in een vochtige badkamer of op de venster-
bank in de zon) kan leiden tot ongewenste chemische reacties, waardoor de
werkzaamheid van de werkzame stof sneller achteruit gaat of erger, er giftige
verbindingen ontstaan, waardoor het geneesmiddel niet veilig meer kan
worden gebruikt. Binnen de bestaande pilot heruitgifte zijn strenge voorwaar-
den gesteld aan de kwaliteitsborging voordat een apotheker overgaat tot
heruitgifte. De gevestigd apotheker is bij heruitgifte verantwoordelijk voor de
kwaliteit van het heruitgegeven geneesmiddel.
Vraag 5
Kunt u de wetenschappelijke basis en bronnen delen die de bewering
ondersteunen dat heruitgifte van geneesmiddelen de kwaliteit en veiligheid in
gevaar brengt?
Antwoord 5
Voor zover bekend, zijn er geen onderzoeken die deze specifieke bewering
ondersteunen of tegenspreken. In het lopende onderzoek naar de heruitgifte
van orale oncolytica is het waarborgen van de kwaliteit en veiligheid
uiteraard een belangrijk onderdeel.
Vraag 6
Waarom krijgt de heruitgifte van dure orale kankermedicijnen (oncolytica) wél
een pilotstatus waarbij niet hoeft te worden gehandhaafd, maar kan
heruitgifte van goedkope(re) geneesmiddelen – zoals in het project van LCB –
niet via een pilot worden uitgezonderd van de regelgeving?
Antwoord 6
Heruitgifte van orale oncolytica is gekoppeld aan wetenschappelijk onderzoek
dat nodig is om inzicht te krijgen in de haalbaarheid, veiligheid en effecten
van heruitgifte van die medicatie. Om de veiligheid te garanderen in het
onderzoek, worden de teruggebrachte orale oncolytica alleen opnieuw
uitgegeven onder strenge voorwaarden. Er wordt onder andere gewerkt met
een gestandaardiseerde werkwijze, een gesealde verpakking met een
temperatuurlogger, een authentificatiecheck en de patiënt wordt geïnfor-
meerd over het onderzoek. Dit kost extra tijd van het apotheekteam en vraagt
om het gebruik van specifieke materialen. De extra tijd en kosten maken dat
heruitgifte vooral financieel haalbaar is bij dure medicatie.
Als Nederland kunnen we geen uitzonderingspositie creëren voor Europese
regelgeving. Ik vind het belangrijk dat we de kennis over heruitgifte van dure
orale oncolytica opdoen als onderbouwing voor het gesprek in Europa over
de belemmerende Europese wetgeving, en daarom heb ik de IGJ gevraagd
om in de gecontroleerde setting van dat onderzoek niet te handhaven.
Vraag 7 en 8
Hoe gaat u ervoor zorgen dat het LCB-project voldoet aan de Europese
wetgeving óf kan worden uitgezonderd van de Europese wetgeving, net zoals
bij de pilot met oncolytica?
Gaat u met LCB in gesprek om te kijken hoe het project «Retourmedicatie» wél kan worden voortgezet? Zo nee, waarom niet?
Antwoord 7 en 8
In Europa zoek ik de ruimte om de belemmerende regelgeving bij heruitgifte
onder de aandacht te brengen. Dit is een langdurig, potentieel moeizaam,
proces waar Nederland niet zelf regie over heeft. Ik ben bezig concrete
stappen te zetten om medestanders te vinden in Europa (zie ook mijn
antwoord op vraag 21). Het LCB zal, net als andere heruitgifte initiatieven
moeten wachten, op de uitkomst van dit proces.
In afwachting van dit proces, kan het veld wel aan de slag met projecten die
wel binnen de huidige (Europese) regelgeving vallen. Een mooi voorbeeld is
het zorgplein van het LCB, een digitale omgeving voor het aanbieden en
afnemen van ongebruikt incontinentiemateriaal, verband-, verpleeg- en
verzorgingsartikelen.
Vraag 9
Kunt u de kosten en baten van het project «Retourmedicatie» van LCB
vergelijken met de kosten en baten van medicijnverspilling en -vernietiging,
zowel op het gebied van gezondheidszorg als milieueffecten? Zo nee,
waarom niet?
Antwoord 9
Ik heb geen inzicht in de kosten en baten van het project «Retourmedicatie».
Bovendien is het (nog) niet mogelijk om de precieze kosten en baten ten
gevolge van medicijnverspilling vast te stellen voor de gezondheidszorg en
het milieu.
Vraag 10
Hecht u belang aan projecten waarmee de ecologische voetafdruk van de
zorg wordt verminderd, zoals het project «Retourmedicatie» van LCB? Zo ja,
hoe ondersteunt u dit soort projecten? Zo nee, waarom niet?
Antwoord 10
Het kabinet hecht aan het verminderen van de ecologische voetafdruk in de
zorg. Naast alle grote opgaven op het gebied van toegankelijkheid, betaal-
baarheid en uitvoerbaarheid van de zorg, is het belangrijk om in te zetten op
een duurzamer en groener zorgstelsel. Zo hebben ik in de Green Deal Duurzame Zorg 3.0 samen met betrokken partijen doelen geformuleerd om de ecologische voetafdruk te verkleinen.
Ik zet mij op verschillende manieren in om projecten te ondersteunen. De
expertise van het zorgveld is hiervoor essentieel. Daarom onderhoud ik actief
contact met verschillende veldpartijen, zoals de Groene Zorgalliantie, om
knelpunten te identificeren en waar mogelijk weg te nemen. Voorbeelden
hiervan zijn het meldpunt van de Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd (IGJ)en
de brede verkenning die ik momenteel laat uitvoeren naar knelpunten in wet-
en regelgeving die het zorgveld ervaart bij het verduurzamen van de zorg.
Daarnaast verstrekken we subsidie om initiatieven van de grond te helpen.
Een voorbeeld hiervan is de subsidie voor de Groene OK om het gebruik van
milieubelastende narcosegassen zoveel mogelijk te verminderen.
Vraag 11
Bent u ervan op de hoogte dat de Surinaamse Minister van Volksgezondheid
aan heeft gegeven dat de Surinaamse bevolking erg gebaat is bij heruitgifte
van Nederlandse geneesmiddelen, zoals bedoeld in de aangenomen motie
Van Esch/Ellemeet over het LCB-project? 4
Antwoord 11
Het is mij bekend dat deze brief is verstuurd.
Vraag 12
Heeft u contact gehad met de Surinaamse Minister van Volksgezondheid over
het opnieuw opstarten van het LCB-project? Zo nee, waarom niet?
Antwoord 12
De betreffende brief was niet aan mij gericht. Ik heb daarover ook geen
contact gehad.
Vraag 13
Wat vindt u ervan dat de belanghebbende farmaceutische industrie nu zelf de
verloopdatum van hun geneesmiddelen bepaalt, terwijl er bewijs is dat
bepaalde geneesmiddelen veel langer houdbaar zijn dan die verloopdatum? 5
Antwoord 13
De farmaceutische industrie stelt de verloopdatum niet volledig zelf vast. De
fabrikant is verplicht om houdbaarheidsonderzoeken voor het betreffende
geneesmiddel uit te voeren volgens internationale regels. De houdbaarheids-
datum die op de verpakking van een geneesmiddel staat vermeld wordt door
registratie-autoriteiten, zoals het CBG, beoordeeld en vastgesteld aan de hand
van de resultaten van de houdbaarheidsonderzoeken.
Het uitgangspunt bij het vaststellen van de houdbaarheidstermijn is dat de
algehele kwaliteit en daarmee de werkzaamheid en veiligheid van het
geneesmiddel gewaarborgd zijn binnen deze periode. De vastgestelde
houdbaarheidstermijn is meestal zo lang als mogelijk op basis van de
overlegde resultaten van de houdbaarheidsonderzoeken. Voor producten die
geen afname in kwaliteit laten zien, bestaat geen wettelijke verplichting om
de studie te continueren tot er daadwerkelijk kwaliteitsverlies optreedt.
Verlengen of verkorten van de houdbaarheid van geneesmiddelen wordt door
de farmaceutische industrie over het algemeen aangevraagd op basis van
additionele houdbaarheidsgegevens die ten tijde van registratie niet
beschikbaar waren. Het CBG beoordeelt de aanvraag volgens dezelfde criteria
als bij de initiële aanvraag.
Vraag 14 en 15
Bent u ervan op de hoogte dat het mogelijk is om door middel van een
volgsysteem uitgegeven medicijnen te traceren vanaf het moment dat ze
door de apotheek worden ontvangen, tot aan het moment van heruitgifte,
waardoor er een gedetailleerd overzicht is van de reis van het medicijn, inclusief informatie over de leverancier, opslagcondities, vervaldatum, datum
van uitschrijven en datum van terugboeken? Zo ja, deelt u dan de mening dat
een dergelijk volgsysteem de kans op vervalsing van medicijnen zeer klein
maakt en de veiligheid van medicijnen daarmee waarborgt?
Zijn er bij u voorbeelden van vervalsing bekend waarbij gebruik werd
gemaakt van een dergelijk volgsysteem? Zo ja, kunt u hiervan een overzicht
aan de Kamer sturen?
Antwoord 14 en 15
Ik ben niet op de hoogte van een volgsysteem, zoals u beschrijft, tenzij u
doelt op het systeem dat volgt uit de FMD. Dit systeem traceert echter geen
verpakkingen van apotheek tot moment van heruitgifte, maar van geneesmid-
delenfabrikant tot aan uitgifte in de apotheek aan de patiënt.
Voor zover u doelt op het systeem van de FMD kan ik u meegeven dat sinds
de introductie van het controleren van de veiligheidskenmerken in 2019 er in
vier jaar (2019–2022) bij IGJ verschillende meldingen zijn ontvangen van
vermoedelijke vervalste geneesmiddelen in de legale distributieketen die
onderschept zijn voordat ze een Nederlandse patiënt hadden kunnen
bereiken. Deze meldingen zijn door IGJ onderzocht en, waar nodig, is daar
actie op ondernomen.
Vraag 16 en 17
Bent u ervan op de hoogte dat patiënten zelf op internet opzoek gaan naar
restmedicatie die zij van andere patiënten kunnen overnemen? 6
Zijn er bij u ook voorbeelden bekend van patiënten die zelf op internet opzoek
gaan naar restmedicatie, terwijl de benodigde medicatie beschikbaar is maar
wordt vernietigd omdat heruitgifte niet mag? Zo ja, hoe reflecteert u hierop?
Antwoord 16 en 17
Naast de voorbeelden zoals verschenen in de media is mij via de IGJ bekend
dat geneesmiddelen, waaronder restmedicatie, worden aangeboden via
internet. Buiten de legale distributieketen aanbieden en verhandelen van
geneesmiddelen is verboden en is in strijd met de Geneesmiddelenwet. De
kwaliteit, veiligheid en echtheid kunnen niet worden gegarandeerd. Derhalve
is heruitgifte niet toegestaan. Dit geldt ook voor geneesmiddelen die
patiënten onderling uitwisselen.
Daarnaast is het niet verstandig om (receptplichtige) geneesmiddelen te
gebruiken zonder arts en apotheker te raadplegen. Adequate geneesmidde-
lenzorg is alleen mogelijk als de behandelaars van de patiënt volledig zijn
geïnformeerd.
Vraag 18, 19 en 20
Bent u ervan op de hoogte dat in Griekenland medicijnen kunnen worden
gedoneerd en vervolgens worden heruitgegeven aan mensen die deze nodig
hebben? Zo ja, hoe verklaart u dat heruitgifte in Griekenland is toegestaan,
terwijl u aangeeft dat heruitgifte in strijd is met de Europese wetgeving? 7
Gaat u contact opnemen met uw collega in Griekenland, om te bespreken
hoe Griekenland heruitgifte mogelijk heeft gemaakt en wat Nederland hiervan
kan leren? Zo nee, waarom niet?
Kunt u, naar voorbeeld van Griekenland, heruitgifte ook in Nederland
mogelijk maken?
Antwoord 18, 19 en 20
Griekenland heeft (net als Italië) tot 2025 een uitzonderingspositie wat betreft
de FMD. Dat wil zeggen dat zij tot die tijd niet aangesloten hoeven te zijn op
het European Medication Verification System (EMVS). Zij werken nu met een
eigen landelijk systeem, maar vanaf 2025 moet dit systeem voldoen aan de
eisen van de FMD.
Heruitgifte naar het voorbeeld van Griekenland is hier dus niet mogelijk,
omdat Nederland geen uitzonderingspositie op de FMD heeft en ook niet kan
verkrijgen. De enige optie om heruitgifte mogelijk te maken is om de
belemmerende wetgeving in Europa aan te passen.
Vraag 21
Bent u inmiddels in Europa al in gesprek gegaan om medestanders te vinden
voor aanpassing van de belemmerede wet- en regelgeving voor heruitgifte?
Zo ja, kunt u aangeven welke concrete stappen u al heeft gezet in Europa? Zo
nee, waarom niet?
Antwoord 21
Het gesprek in Europa wordt op verschillende niveaus gevoerd.
Op 14 juli 2023 heb ik een brief verstuurd gericht aan de Europese Commis-
sie 8 ten behoeve van draagvlak voor heruitgifte van geneesmiddelen. In deze
brief roep ik op het gesprek aan te gaan over de beperkende aspecten van de
Europese wetgeving.
Verder organiseer ik een Europese ronde tafel over duurzame medische
producten komend najaar. Er zijn in dit kader informele gesprekken gestart
met een aantal lidstaten dat belangstelling heeft om hierover te spreken en
van elkaar te leren.
Een andere belangrijke route loopt via het veld via het (uitbreiden van) het
contact dat de onderzoekers van de pilot en de beroepsvereniging hebben
met hun collega’s in Europa om hen te informeren en enthousiasmeren voor
de potentie van heruitgifte van bepaalde medicatie.
Vraag 22
Kunt u de Kamer periodiek op de hoogte houden van uw vorderingen in
Europa ten aanzien van dit onderwerp?
Antwoord 22
Zodra er concrete vorderingen in Europa worden gemaakt, zal ik de Kamer
hierover informeren.
Vraag 23
Kunt u al een inschatting maken van het krachtenveld en het draagvlak in
Europa voor het wijzigen van belemmerende wet- en regelgeving voor
heruitgifte?
Antwoord 23
Helaas kan ik die nog niet maken. Het is een spanningsveld tussen duurzaam-
heid en betaalbaarheid aan de ene kant en een veilige medicijnketen aan de
andere kant. Ik heb op informele wijze vernomen dat een aantal lidstaten
interesse hebben om hierover te spreken. Daarentegen zijn er ook lidstaten
met sterke principes op het gebied van een gesloten medicatieketen.
Vraag 24
Hoe lang denkt u nodig te hebben voordat u in Europa genoeg medestanders
heeft gevonden?
Antwoord 24
Hier kan ik moeilijk een inschatting van maken, maar ik hoop voor het einde
van het jaar een beeld te hebben van hoe andere Europese landen aankijken
tegen heruitgifte.
In Munchen is in 2017 een rondje ringrijden georganiseerd. En daar deden 15.000 fietsers aan mee.
De weg werd voor 2 uur lang afgesloten en de mensen reden ook door tunnels heen. "Het is geen wielrennen, maar een gezellige fietstocht" volgens een van de organisatoren. check de volgende links voor wat mooie beelden!
https://youtu.be/-hhg4GTWsFc https://youtu.be/iclWLJu7zC0
Stichting EHS is gaan praten bij het College van de Rechten van de mens. Dit College heeft EHS (elektro Hypersensitiviteit) erkent als handicap onder het VN verdrag Handicap.
De Staat moet dus aan de slag om volwaardige toegang voor deze mensen te verzekeren. Rome en Parijs zijn niet op één dag gebouwd, dus ook dit zal nog flink wat werk betekenen. Geef ons daarbij wind in de rug. Ben je EHS? Meld dat dan bij het College: https://klachtenformulier.mensenrechten.nl/misstandformulier. Een melding zou als volgt kunnen zijn:
Naar aanleiding van de overhandiging van de petitie aan de Tweede Kamer zijn we uitgenodigd voor een gesprek op het Ministerie van VWS op 25 Augustus. We gaan er samen met STOP 5g NL.
nl naar toe. Deze mensen die een rechtszaak hebben gevoerd tegen 5G hebben voor de zomer al met VWS gesproken. We gaan om te beginnen horen wat VWS gaat doen met het advies van de Gezondheidsraad om voorzichtig te zijn met straling.
Goed nieuws! Gisteren is onze petitie 'Steun Junne: geen nieuwe brug over de Vecht' 750 keer ondertekend. Dank voor uw steun!! Een duidelijke oproep van 750 bewoners en liefhebbers van Junne aan het College van B&W Ommen om de huidige brug (deel van een gemeentelijk monument) te renoveren in plaats van een nieuwe 60 tons brug te bouwen.
Door renovatie zou de situatie van voor 2017 worden hersteld.
Meerdere bewoners van Junne en verschillende belangenorganisaties - waaronder Erfgoedvereniging Heemschut en de Fietsersbond - en Stichting Leefbaar Buitengebied (SLB) hebben hoger beroep bij de Raad van State aangetekend tegen de bouw van een zware 60 tons brug in Junne. De Raad van State zal beoordelen of er een zware 60 tons brug in Junne mag worden gebouwd (watervergunning en omgevingsvergunning).
Steun voor deze petitie blijft nodig om de bouw van deze zware 60 tons brug in dit mooie buurtschap (Natura2000) tegen te houden. Op naar 1000 handtekeningen! Tekent u ook of deelt u dit bericht, zodat ook anderen onze petitie ondertekenen?
PS. Ook met onze pamfletten/posters 'Steun Junne, geen nieuwe brug over de Vecht!', blijven we de aandacht van voorbijgangers vragen voor onze petitie. Wilt u 1 of meerdere exemplaren ontvangen? Mail ons dan op: mooijunne@caiway.net
Binnen 3 weken hebben ruim 200 mensen de petitie ondertekend. Binnenkort hoop ik met een aantal betrokkenen om de tafel te gaan en een opzet te maken om tot een burgerinitiatief te komen (daarvoor moeten we minimaal 50 steunbetuigingen hebben, hetgeen dus ruimschoots behaald is) en daarmee naar de Gemeente te stappen.
Zie ook het AD van deze week, glasvezel dan wel snelle digitale verbinding is onderhand een eerste levensbehoefte, en wordt landelijk op heel veel plaatsen uitgerold zowel in steden als het buitengebied. Gezien eerdere beloften en toezeggingen menen ook wij daarvoor in aanmerking te komen en ik houd jullie op de hoogte. Wim Gé Warnaar (wwarnaar@kabelfoon.nl)
https://farmersdefenceforce.nl https://bvnl.nl https://www.christenunie.nl https://dekoffiejongens.nl/mijn-account/ https://www.desda.org/en/ https://www.galacticastrology.com https://gooverscounseling.com https://inzichten.com https://www.landschapskapitaal.nl/deltaplan-voor-het-landschap https://www.landschapskapitaal.nl https://newparadigmastrology.com/pele-reports/ https://www.thenextstep.uk.com https://www.nederlandscultuurlandschap.nl
ORANGE IS THE NEW HOSTEL ??? (HOTELS INCLUDED ???), DUE TO “TEAM ORANGE LOOSING DUTCH ELECTIONS NOVEMBER 22, 2023, AND THUS FINALLY BECOMING (INCLUDING DUTCH FARMERSDEFENCEFORCE!!!) 5D AIR TRAVELERS IN HOSTELS & HOTELS (1ST STOP = AZORES, 2ND STOP = ...)
HELPING BY CLEAR CLEAR-FOCUSED EYES KEEPING OPEN & PURE QUESTIONS WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY
ORANJE IS HET NIEUWE HOSTEL??? (HOTELS INBEGREPEN???), DOOR “TEAM ORANGE VERLOREN NEDERLANDSE VERKIEZINGEN OP 22 NOVEMBER 2023, EN ZO EINDELIJK (INCLUSIEF NEDERLANDSE FARMERSDEFENCEFORCE!!!) 5D REIZIGER IN HOSTELS & HOTELS (1E STOP = AZOREN, 2E STOP = . ..)
ZUIVERE ZUIVER-GERICHTE OGEN OPENHOUDEND & ZUIVER VRAGEN STELLEND WAAROM WAAROM WAAROM WAAROM WAAROM WAAROM WAAROM WAAROM WAAROM WAAROM WAAROM WAAROM WAAROM.
https://www.youtube.com/watch?v=aREBgZ9Q-KE.