Overslaan en naar de inhoud gaan Government logo | to homepageRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport MenuIngeklaptMenu unfolted Zoek in Richtlijnen & Draaiboeken Zoeken Trefwoord
COVID-19-vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten Handleiding Bijlage bij de Uitvoeringsrichtlijn COVID-19-vaccinatie 2021 | Versie 13 januari 2021 (versiebeheer zie onderaan pagina)
Totstandkoming In december 2020 werd het eerste COVID-19-vaccin geregistreerd, waarna implementatie van vaccinatie kan volgen. Over de prioritering van groepen voor vaccinatie wordt door de Gezondheidsraad (GR) geadviseerd. De GR heeft geadviseerd te beginnen met oudere personen op basis van de strategie om primair reductie van sterfte en ziekenhuisopname te bereiken, omdat leeftijd de belangrijkste risicofactor is voor een gecompliceerd beloop van COVID-19. Daarnaast zullen zorgmedewerkers in verpleeghuizen worden gevaccineerd om zo mogelijk ook indirecte bescherming te kunnen bieden. Ook ziekenhuispersoneel wordt gevaccineerd.
Verder is er in de loop van de COVID-19-epidemie meer duidelijkheid gekomen over een verhoogd risico op gecompliceerd beloop als gevolg van onderliggende aandoeningen.
Omdat bij sommige groepen van immuungecompromitteerde patiënten sprake is van een duidelijk verhoogd risico op ernstige COVID-19, zullen ook deze personen bij voorrang gevaccineerd worden. Een substantieel deel van hen zal al op basis van leeftijd al worden geprioriteerd voor vaccinatie, personen jonger dan 60 jaar zullen op grond van hun medische indicatie volgen. Ook onder het zorgpersoneel dat gevaccineerd gaat worden, zullen personen zijn die immuungecompromitteerd zijn.
Om voor immuungecompromitteerde patiënten optimale adviezen te formuleren, is er door de LCI-RIVM gevraagd aan de medische beroepsgroepen om gemandateerde professionals af te vaardigen om tot een gezamenlijke handleiding te komen.
Aan dit overlegplatform participeerden behandelaars van de volgende verenigingen:
Nederlandse Internisten Vereniging, deelverenigingen: Nederlandse Vereniging voor Hematologie; M.D. Hazenberg, I. Nijhof Nederlandse Vereniging van hiv-behandelaren; J. Gisolf Nederlandse Vereniging voor Immunologie; V. Dalm, T.W. Kuijpers Nederlandse Vereniging voor Internist-infectiologen; A. Goorhuis, L.G. Visser Vereniging voor Medische Oncologie; R. van Alphen, A. van der Veldt, E.G.E. de Vries Nederlandse Federatie voor Nefrologie; H. van Hamersvelt, J.S. Sanders, O. Teng, J. Wetzels, R. Duivenvoorden Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; P. Fraaij, N. Wulffraat Nederlandse Vereniging voor Reumatologie; R. Landewé, G.J. Wolbink Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen; A. van Bodegraven, H.H. Fidder Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie: zie namen van de betrokken artsen bij tabel Dermatologische patiënten; Nederlandse Vereniging voor Neurologie; D. van de Beek, J. Killestein Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose; R.E. Jonkers, R. Hoek
Het eerste overleg vond plaats 21 december 2020, op 7 januari 2021 werd de eerste draft gepresenteerd, waarna input van de verschillende behandelaren naar aanleiding van de vergaderingen werd verwerkt.
Na de uiteindelijke afstemming kon deze eerste handleiding worden gedeeld met de Gezondheidsraad en gepubliceerd op 14 januari 2021 op de LCI-website.
Periodieke updates zullen plaatsvinden op basis van nieuwe data over veiligheid en effectiviteit van COVID-19-vaccins bij deze patiëntencategorie, internationale ontwikkelingen op het terrein van optimale vaccinatie strategieën bij deze patiënten, het beschikbaar komen van nieuwe vaccins, en toediening-specifieke afwegingen.
Redactie: Marloes Bongers (Landelijk Coördinatiecentrum Infectieziekten, RIVM), Lieke Sanders (Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM), Albert Vollaard (Landelijk Coördinatiecentrum Infectieziekten, RIVM) Met medewerking van: prof. Leo Visser (afdeling infectieziekten LUMC), Bram Goorhuis (afdeling Infectieziekten, Centrum voor Tropische Geneeskunde & Reizigersgeneeskunde, Amsterdam UMC)
Contact: LCI-secretariaat Antonie van Leeuwenhoeklaan 9 3721 MA Bilthoven Telefoon: 030-274 7000 E-mail: lci@rivm.nl
Samenvatting Op het moment van opstellen van deze handleiding (januari 2021) is er sprake van een hoge incidentie van COVID-19 met hoog infectierisico ook voor ernstig immuungecompromitteerde patiënten, die een verhoogd risico hebben op een gecompliceerd beloop van COVID-19. Vanwege de programmatische aanpak bij de vaccinatiecampagne worden alle immuungecompromitteerde patiënten opgeroepen voor vaccinatie.
Vanwege het belang van bescherming tegen ziekte en overlijden is prioritering van vaccinatie voor de patiënten belangrijk, ook al is er mogelijk sprake van verminderde effectiviteit van vaccinatie ten gevolge van immuundeficiëntie of immuunsuppressie door de fase van de onderliggende ziekte of behandeling, of door gebruik van immuunsuppressiva. In deze fase van de epidemie wordt geadviseerd om vaccinatie niet uit te stellen tot een moment dat er mogelijk een betere vaccinatierespons verwacht kan worden. Na vaccinatie blijven nog alle standaard preventieve maatregelen om infectie te voorkomen van kracht, omdat data over effectiviteit van vaccinatie bij deze groep ontbreken.
Er zijn meerdere vaccins tegen COVID-19 in ontwikkeling en er zijn nu twee mRNA-vaccins geregistreerd. Deze vaccins lijken op dit moment zeer effectief bij ouderen en zijn naar verwachting veilig bij immuungecompromitteerde patiënten. Het risico van eventuele bijwerkingen van vaccinatie weegt niet op tegen het risico van COVID-19 doormaken. Daarom worden deze mRNA-vaccins geadviseerd. De optie om naast de patiënt ook huishoudcontacten van ernstig immuungecompromitteerde patiënten te vaccineren, wordt nog uitgewerkt. Er zijn nog maar weinig data over de afname van transmissie na vaccinatie beschikbaar.
Deze handleiding zal periodiek worden herzien als andere effectieve vaccins geregistreerd worden en beschikbaar komen, en op basis van nieuw onderzoek over COVID-19-vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten.
Algemene principes Voor algemene informatie voor professionals over COVID-19-vaccinatie: https://www.rivm.nl/COVID-19vaccinatieprofessionals en https://lci.rivm.nl/richtlijnen/covid-19-vaccinatie.
Doelstelling De doelstelling van deze handleiding is om uitvoerende professionals bij de GGD, de huisartspraktijk, in verpleeghuizen en instellingen, en in het ziekenhuis een handvat te bieden bij de uitvoering van hun taak bij vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten tijdens de COVID-19-vaccinatiecampagne in de huidige fase van de pandemie.
Relatief risico op gecompliceerd beloop van verschillende patiëntencategorieën Niet van alle patiënten die immuungecompromitteerd zijn, is bekend of zij een verhoogd risico hebben op een gecompliceerd beloop bij SARS-CoV-2-infectie door de onderliggende aandoening en/of medicatie, of dat dat mede door andere risicofactoren (bijv. leeftijd, obesitas) bepaald wordt. Algemeen mag worden aangenomen dat naarmate iemand meer immuungecompromitteerd is, COVID-19 ernstiger zal verlopen en mogelijk de vaccinatie minder zal beschermen.
Voor de prioritering van COVID-19-vaccinatie is gekozen om te starten met vaccineren bij ouderen boven de 60 jaar (oudste groepen eerst) en daarna medische risicogroepen bij mensen tussen 18 en 60 jaar. Selectie hierbij vindt plaats volgens de brede indicaties die worden gehanteerd voor de jaarlijkse influenzavaccinatie bij de huisarts. Deze keuze is door de Gezondheidsraad geadviseerd vanwege het sterk verhoogde risico op ernstige ziekte en overlijden ten gevolge van COVID-19 met toename van de leeftijd.
Effectiviteit Afhankelijk van de mate van immuunsuppressie van patiënten, zal de effectiviteit van vaccinatie minder goed kunnen zijn. Gezien het hoge risico op infectie tijdens de COVID-19-pandemie in deze periode, en het verhoogde risico op een gecompliceerd beloop van COVID-19 juist bij deze patiënten, wordt ook gedeeltelijke protectie nog belangrijk geacht. Daarbij komt dat de COVID-19-vaccins naar verwachting veilig zijn. Dit leidt tot een gunstige benefit-risk-afweging.
Gezien de verwachte gereduceerde effectiviteit, blijven voor alle immuungecompromitteerde patiënten nog dezelfde maatregelen op het terrein van social distancing, hygiëne en testen bij klachten, onveranderd van kracht ook na de vaccinaties. Bij verandering in incidentie van COVID-19 of veranderingen op het terrein van (her)vaccinatie of profylaxe, zal worden aangegeven wanneer deze preventiestrategie kan worden aangepast.
Veiligheid De mRNA-vaccins, virusplatform-vaccins en subunit-vaccins bevatten geen levend (verzwakt) virus. Dit betekent dat er geen risico is op een vaccinvirus of platformvirusinfectie bij immuungecompromitteerde patiënten. De reactogeniciteit en bijwerkingen van het Pfizer-BioNTech mRNA-vaccin zijn in het algemeen relatief mild van aard, van korte duur en van voorbijgaande aard. Vaccinatie met mRNA-vaccins is daarmee volgens de Gezondheidsraad naar verwachting veilig, ook bij immuungecompromitteerde patiënten.
Of de mRNA-vaccins resulteren in een verhoogd risico op immuungerelateerde bijwerkingen in specifieke groepen immuungecompromitteerde patiënten is onbekend, omdat dit niet onderzocht is. De bijsluitertekst van de mRNA-vaccins meldt daarom dat veiligheid bij deze patiënten niet gegarandeerd kan worden, hoewel men in theorie verwacht dat de veiligheid goed zal zijn en het risico van vaccinatie niet opweegt tegen het risico van COVID-19 doormaken. Internationale en nationale registratie van het optreden van specifieke bijwerkingen na vaccinatie met mRNA-vaccins zal moeten leiden tot meer gegevens over invloed van vaccinatie op het ziektebeloop bij de verschillende categorieën van immuungecompromitteerde patiënten (veiligheid) en het optreden van COVID-19-infectie ondanks vaccinatie (effectiviteit). Veronderstelde bijwerkingen na vaccinatie moeten worden doorgegeven aan het Lareb in Nederland.
Terwijl eerst de mRNA-vaccins gebruikt zullen worden, zal bij vrijgeven van andere typen vaccins ook het veiligheidsaspect voor immuungecompromitteerden worden besproken in deze handleiding, als deze alternatieve vaccins ook als optie worden gezien voor deze specifieke groep patiënten vanwege waarschijnlijk gelijke of betere effectiviteit. Ook zal in de handleiding worden opgenomen wanneer er bij specifieke groepen van immuungecompromitteerde patiënten reden is om van gebruik van een bepaald type vaccins af te zien.
Vaccin 1. Keuze bij prioritering COVID-19-vaccinatie: Bij de keuze van prioritering van vaccinatie spelen meerdere factoren:
de geformuleerde strategieën van de Gezondheidsraad (GR): verminderen van (ernstige) ziekte en sterfte als gevolg van COVID-19; terugdringen van verspreiding van SARS-CoV-2; voorkomen van maatschappelijke ontwrichting de ernst van de epidemie op het moment, waarbij de noodzaak tot vaccinatie wordt beïnvloed door de wens om zo snel mogelijk (evt. partiële) bescherming te kunnen verkrijgen (risico op infectie); gepubliceerde effectiviteit en veiligheidsdata over een vaccin en de beoordeling per vaccin door de GR (op dit moment nog beperkt tot de mRNA-vaccins); beschikbaarheid: de aanwezigheid van voorraden van het vaccin en mogelijkheid het toe te dienen; prioritering van specifieke medische risicogroepen binnen de totale populatie vanwege een verhoogd risico op gecompliceerd beloop bij die patiëntengroepen (risico op complicaties).
Voor het mRNA BNT162b2-vaccin van BioNTech/Pfizer dat nu geregistreerd is en waarvan effectiviteit en de eerste reactogeniciteits- en veiligheidsdata voorhanden zijn, beoordeelde de GR de benefit-risk-afweging van mRNA-vaccinatie als gunstig bij medische hoogrisicogroepen. Dit omdat hoge effectiviteit ook bij ouderen en in de diverse subgroepen gezien werd, met een goede veiligheid (relatief beperkte bijwerkingen). Data zijn echter alleen beschikbaar binnen de huidige studieduur en alleen voor immuuncompetente personen tussen de 16 en 90 jaar. Samenvattend wordt op basis van de huidige beschikbare gegevens geadviseerd om tijdens deze fase van de epidemie met hoge incidentie hoogrisicopatiënten met ernstige immuunsuppressie te vaccineren met mRNA-vaccins vanwege hun bewezen hoge effectiviteit in immuuncompetente volwassenen en in ouderen, de verwachte goede veiligheid en de beschikbaarheid. Naar verwachting heeft het tweede mRNA-vaccin Moderna een zelfde profiel als het Pfizer/BioNTech-vaccin.
Over de prioritering van specifieke patiëntengroepen binnen de medische hoog-risicogroepen, wordt nog een volgend advies gegeven, evenals over andere vaccins die beschikbaar komen. Hiervoor moeten de data en registratie van deze andere vaccins worden afgewacht. Zodra andere typen COVID-19-vaccins beschikbaar komen, zal ook hierover worden geadviseerd door de GR.
Bij minder hoog risico op gecompliceerd beloop van COVID-19 vanwege een onderliggende aandoening, wordt het standaardproces gevolgd volgens de vaccinatiestrategie van VWS. Dat valt buiten deze handleiding.
Gebruik van één type vaccin: Bij vaccinatie van patiënten heeft het de voorkeur te vaccineren met 1 type vaccin en niet bij de tweede dosis een ander type vaccin of een vaccin van hetzelfde type maar van een andere producent te gebruiken. Geen uitgestelde 2e vaccinatie: bij massavaccinatiecampagnes wordt nu gesuggereerd dat vanwege beperkte voorraden van de nu beschikbare mRNA-vaccins langer uitstel van een tweede dosis een optie is om sneller bevolkingsimmuniteit te bereiken en te starten met zoveel mogelijk mensen met de eerste dosis te vaccineren. De berekeningen hierbij gaan uit van een goede effectiviteit enige weken na 1 dosis, op basis van (nog beperkte) gegevens uit fase 3 onderzoeken van de beide mRNA-vaccins. Echter, bij immuungecompromitteerde patiënten is mogelijk na één dosis van een dergelijke effectiviteit nog geen sprake. Daarom wordt geadviseerd niet af te wijken van de registratietekst bij immuungecompromitteerde patiënten: een tweede dosis is altijd nodig en moet ook niet worden uitgesteld langer dan de 3 weken (Pfizer-BioNTech) of 4 weken (Moderna). Deze termijnen zijn gebruikt in de fase-3-onderzoeken die onderzochten wat het effect was op bescherming tegen (ernstige) ziekte. Dit is ook de vaccinatiestrategie zoals nu geadviseerd door de GR. Geen dubbele dosis of 3e vaccinatie: Veiligheid is beperkt onderzocht van hogere doses mRNA-vaccins dan de huidige vaccins waarbij hogere reactogeniciteit werd waargenomen. Er is gekozen voor de huidige hoeveelheid mRNA in het fase-3-onderzoek vanwege een al hoge effectiviteit met deze dosis. Of en wanneer er nog geboosterd zou moeten worden met een 3e vaccinatie bij immuungecompromitteerden voor het mogelijk bereiken van betere effectiviteit of langduriger bescherming, is onbekend. Ook veiligheid/reactogeniciteit van een derde vaccinatie is onbekend. Daarom wordt geadviseerd geen hogere dosis en evenmin een 3e vaccinatie aan te bieden. Dat kan alleen in onderzoeksverband. Indien er nieuwe data komen, kan het huidige advies mogelijk worden aangepast voor specifieke patiëntengroepen indien er vaccins beschikbaar zijn. 3. Vaccintiming:
Bij een programmatische aanpak is er niet veel vrijheid om zelf keuzes te maken voor een specifiek tijdstip voor vaccinatie tijdens de campagne. De vaccinatie wordt geregeld via de GGD en de huisartspraktijk. Vanwege beperkte voorraden en houdbaarheid van de vaccins zal er vooralsnog weinig mogelijkheid zijn voor een individuele benadering, zoals tijdelijk uitstel van vaccinatie. Gezien de hoge incidentie van COVID-19 op het moment van het opstellen van deze handleiding en het hoge risico op complicaties bij infectie, is het belangrijk dat medische risicogroepen gevaccineerd worden zodra zij worden uitgenodigd en op het voorgestelde moment, ondanks mogelijk beperkte vaccineffectiviteit door immuunsuppressie op het moment van vaccinatie. Tijdelijk uitstel is logistiek nu te complex en zou zelfs het verkrijgen van gedeeltelijke bescherming kunnen vertragen. In deze handleiding wordt verder verhelderd bij specifieke patiëntengroepen bij welke termijnen rond therapie of transplantatie er een betere effectiviteit van het COVID-19-vaccin verwacht mag worden (zie beneden). Echter, zoals boven vermeld: op dit moment dient vaccineren binnen die termijn mogelijk te zijn binnen het programma. Bij een meer individuele benadering, in een andere fase van de epidemie en bij voldoende aantallen vaccins kunnen dergelijke termijnen wel een rol gaan spelen bij de timing van vaccinatie. Dat zal in nieuwe versies van deze Handleiding dan verder worden verhelderd en onderbouwd met bestaande literatuur en met nieuw verkregen data over vaccinatierespons bij immuungecompromitteerde patiënten. 4. Vaccinatieregistratie in het COVID-19-vaccinatie Informatie- en Monitoringsysteem (CIMS): Registratie van vaccinatiestatus is vrijwillig en op basis van informed consent bij de GGD of huisarts. Bij personen met een verwachte beperkte vaccinatierespons ten gevolge van onderliggende aandoeningen of medicatie, is registratie echter van groot belang om hen snel te kunnen oproepen voor eventuele hervaccinatie, mocht dat nodig blijken. Voor het bepalen van de effectiviteit van de vaccinatie en het monitoren van specifieke bijwerkingen van vaccintypes of -batches is registratie ook essentieel. Registratie in CIMS wordt dus sterk aanbevolen. Daarbij wordt overigens niet genoteerd wat de onderliggende aandoening van de patiënt is.
Kinderen In de huidige strategie van VWS wordt een ondergrens van de leeftijd van 18 jaar gehanteerd voor de vaccinatie met mRNA -vaccins. Het nu beschikbare Pfizer-BioNTech mRNA-vaccin is geregistreerd voor gebruik bij personen ouder dan 16 jaar, het Moderna mRNA-vaccin ouder dan 18 jaar. De vaccins kunnen daarom nog niet gebruikt worden voor immuungecompromitteerde kinderen en adolescenten beneden die leeftijd. De Gezondheidsraad zal nog nader adviseren of voor specifieke groepen adolescenten van 16-18 jaar een uitzondering kan worden gemaakt.
Daarnaast lopen er diverse studies naar vaccinatie bij kinderen en er zullen er nog meerdere volgen.
Interactie vaccinatie en medicatie Voor een overzicht van immuunsuppressieve medicatie inclusief doseringen bij chronisch inflammatoire aandoeningen en het effect hiervan op vaccinatie: check https://lci.rivm.nl/richtlijnen/vaccinatie-bij-chronisch-inflammatoire-aandoeningen.
Bij stabiele ziekte en gebruik van immuunsuppressiva is er geen noodzaak medicatie te staken of aan te passen op het moment van vaccinatie. Medicatie mag alleen gestaakt worden in overleg met de behandelaar van patiënt. In veel richtlijnen wordt standaard aanbevolen niet tijdens een actieve fase van een chronisch inflammatoire aandoening, zoals reumatoïde artritis of IBD, te vaccineren. Dit wordt in de huidige fase van de epidemie niet als contra-indicatie gezien. Deze benadering is conform die genoemd bij Vaccin-timing punt a (zie boven). Indien de mogelijkheid bestaat te wachten met starten van immuunsuppressiva, heeft het voorkeur minimaal 2 weken vóór start ervan te vaccineren voor het bereiken van betere effectiviteit. Dan is in elk geval de essentiële eerste dosis zonder immuunsuppressiva toegediend. Bij voorkeur wordt langer gewacht, zodat ook de tweede dosis kan worden gegeven vóór start (4-6 weken), maar dit zal in praktijk vaak niet mogelijk zijn. Bij specifieke immuunsuppressiva (b.v. B-cel-depleterende therapie) kan op basis van bestaande en nieuwe data voor een ander interval gekozen worden. Dat zal dan worden opgenomen in de onderstaande tabellen. Kortdurend gebruik van orale corticosteroïden gedurende minder dan 14 dagen (‘stootkuur’) is in algemeen geen reden om vaccinatie uit te stellen. Chemotherapie bij maligniteiten: in de meeste internationale richtlijnen (o.a. IDSA-richtlijn) wordt door experts geadviseerd in de 2 weken vóór start van chemotherapie en tot 3 maanden na de laatste kuur niet te vaccineren, om daarmee een zo optimaal mogelijke vaccinatierespons te krijgen. De vaccinatierespons binnen of buiten deze termijnen bij de verschillende typen chemotherapie is echter vaak niet goed onderzocht om dit advies voldoende te onderbouwen. Bij cyclische toediening van chemo- of immuunsuppressieve therapie of modulerende medicatie is ook niet goed bekend of vaccinatie bij voorkeur het beste net vóór, in de eerste week van of tussen cycli gegeven kan worden. Daarom is er geen noodzaak rekening te houden met deze termijnen bij de planning voor vaccinatie in deze hoogrisicofase van de vaccinatiecampagne. Alleen bij specifieke chemo/immunotherapie kan tijdelijk uitstel geadviseerd worden vanwege veronderstelde afwezigheid van vaccinatierespons (zie hieronder). Vaccinatie van huishoudcontacten De geregistreerde indicatie van de mRNA COVID-19-vaccins is preventie van ziekte, zoals dat in de fase-3-onderzoeken is vastgesteld. Of vaccinatie tegen COVID-19 asymptomatische infectie of milde infectie voorkomt, zodat transmissie van COVID-19 door uitscheiding van SARS-CoV2 virus beperkt kan worden, is nog onbekend. Daarmee is onbekend of de GR-strategie ‘terugdringen van verspreiding van SARS-CoV-2’ door ringvaccinatie van huishoudcontacten van ernstig immuungecompromitteerde patiënten kan worden bereikt met de mRNA-vaccins. Ringvaccinatie wordt wel geadviseerd voor de huidige influenzavaccinatie voor huishoudcontacten van ernstig immuungecompromitteerde patiënten. Vanwege de huidige schaarste aan COVID-19-vaccins wordt op dit moment geadviseerd eerst de kwetsbare patiënten te vaccineren met hopelijk enige directe bescherming tegen COVID-19. Voor een selecte groep van ernstige immuungecompromitteerde patiënten zal worden verzocht aan de Gezondheidsraad om te adviseren volwassen huishoudcontacten ook eerder in aanmerking te laten komen voor vaccinatie dan anderen in het leeftijdscohort beneden de 60 jaar. Dit betreft huishoudcontacten van:
Hematologische patiënten met ernstige immuunsuppressie; Transplantatiepatiënten in het eerste jaar na transplantatie; Patiënten met solide tumoren die celtherapie (CART) of autologe stamceltherapie ondergaan; Patiënten die B-cel depleterende therapie ondergaan of recent hebben ondergaan, inductiebehandelingen met hoge doses van specifieke immuunsuppressiva (b.v. cyclofosfamide), of na recente behandeling met ATG of alemtuzumab, vanwege de veronderstelde beperkte humorale vaccinatierespons. De termijn na laatste dosis die daarbij gehanteerd moet worden, wordt nog afgestemd.
Besluitvorming hierover zal volgen, net als de implementatie ervan, nadat de meest kwetsbare groep, de ouderen, zijn gevaccineerd.
In 2021 komen alle volwassenen jonger dan 60 jaar in aanmerking voor vaccinatie en daarmee zal mogelijk het infectierisico voor andere immuungecompromitteerde personen afnemen. Kinderen en jongeren (onder de 18 jaar) komen nog niet voor vaccinatie in aanmerking vanwege het ontbreken van registratie voor deze leeftijdsgroep, dus jongere huishoudcontacten kunnen nog niet gevaccineerd worden.
Bepaling van immuunmarkers en/of serologie Onderzoek naar de immunologische respons bij de verschillende vaccins kan plaatsvinden in onderzoeksverband via behandelend artsen. Vanuit het belang van mortaliteitsreductie en bestrijding van ernstige COVID-19 geldt het advies aan de patiënten met het hoogste risico op ernstige ziekte het naar verwachting meest effectieve vaccin toe te dienen, conform het advies van de GR. Er is nog geen gedefinieerde ‘correlate of protection’ bij COVID-19 en antistoftiters dalen standaard na infectie en na vaccinatie. Op basis van antistoftiters kan bescherming of juist gebrek aan immuniteit na een infectie of na vaccinatie vooralsnog niet worden bepaald. Groepsvaccinatie zoals nu voorgesteld wordt tijdens een uitbraak of pandemie, is wezenlijk anders dan individuele patiëntenzorg op maat. Gezien de ernst van de epidemie en het hoge risico op gecompliceerd beloop bij immuungecompromitteerde patiënten, wordt geadviseerd geen voorafgaande bepalingen van immuunmarkers/antistoffen te verrichten of af te wachten buiten onderzoeksverband en snel te vaccineren volgens de oproep. Ook na vaccinatie is bepaling van serologische respons aan de behandelend arts. Het kan een functie hebben in het kader van klinische zorg, of binnen onderzoeksverband, maar het mag een snelle implementatie van vaccinatie of toediening van een geïndiceerde tweede dosis niet vertragen. Dit is ook conform de standaard vaccinatiepraktijk. Een eerdere bewezen SARS-CoV-2-infectie is geen reden om niet te vaccineren. De kans op een volgende SARS-CoV-2-infectie bij beperkte immuniteit bij immuungecompromitteerde patiënten kan verhoogd zijn; Ook in aanwezigheid van antistoftiters voorafgaand aan een COVID-19-vaccinatie wordt vaccinatie niet ontraden omdat een ‘correlate of protection’ op basis van een drempelwaarde van antistoftiters vooralsnog ontbreekt. Vaccinatie kan de immuniteit een booster geven. Dit is ook conform de standaard vaccinatiepraktijk (bijv. advies tot jaarlijkse influenzavaccinatie ondanks doorgemaakte eerdere influenza-infectie met dezelfde virusstrain die in het vaccin zit). Bij veranderende inzichten op basis van onderzoeken naar bepalende (immunologische) factoren voor de vaccinatierespons, en ‘correlate of protection’ criteria (de cellulaire respons kan ook een rol spelen) zal dit worden aangepast. Specifieke adviezen Dermatologische patiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Psoriasis en hidradenitis suppurativa
Biologicals: anti-TNF-alpha, anti-IL12/23, anti-IL17, anti-IL23
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 1,2,3,4
Anti-PDE4
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 1,2,3,4
Conventionele systemische behandelingen: methotrexaat, cyclosporine, fumaarzuur, acitretine
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 1,2,3,4
Eczeem en urticaria
Biologicals: anti-IL4/13, anti-IgE
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 5,6 Gezien atopische constitutie mogelijk verhoogd risico op allergische / anafylactische reacties: standaard observatieduur van minimaal 15 minuten. Bij een geschiedenis van anafylaxie: 30 minuten. Setting voor vaccinatie dient te zijn waarin anafylaxie behandeld kan worden. Mogelijk is dit ook van belang voor patiënten met mastocytose.
JAK-remmers
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 5,6
Conventionele systemische behandelingen: cyclosporine, methotrexaat, azathioprine, mycofenolzuur
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 5,6
Auto- immuunziekten (SLE, dermato- myositis, vasculitis, sclerodermie)
Prednison, cyclosporine, azathioprine, methotrexaat, mycofenolaat-mofetil, HIVIG, plaquenil, dapson
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 6
Auto-immuun- blaarziekten
B-cel-depleterende therapie2
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Huid- maligniteiten
Cutane B-cel lymfomen
B-cel-depleterende therapie
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Melanomen
Immune checkpoint inhibitoren (anti CTLA4 en/of anti PD-1)
Ja
Ja
In overleg met oncoloog
Gevorderde basaalcel- carcinomen
Hedgehog inhibitoren
Ja
Ja
Voor, tijdens of na
Superficiële basaalcel- carcinomen en actinische keratosen
Imiquimod
Ja
Ja
Voor of na
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Tijdelijk uitstellen is bij behandel indicaties voor imiquimod niet van belang. Een ander beleid bij meer geïndividualiseerd beleid kan nog volgen.
Cutane lymfomen
Chemotherapie
Ja
Ja
Advies (hemato)oncoloog voor chemotherapie bij lymfomen volgen
Documenten waarop dit advies gebaseerd is:
National Psoriasis Foundation (NPF) task force: COVID-19 Task Force Guidance Statements. National Psoriasis Foundation. December 12, 2020. https://www.psoriasis.org/covid-19-task-force-guidance-statements. Statement British Association of Dermatologists (BADBIR): https://www.bad.org.uk/shared/get-file.ashx?itemtype=document&id=6962 Statement International Psoriasis Council (IPC): https://www.psoriasiscouncil.org/blog/IPC-Statement-on-SARS-CoV-2-Vaccines-and-Psoriasis.htm Statement Skin Inflammation and psoriasis international network (SPIN):advice follows IPC ACAAI Guidance on Risk of Allergic Reactions to the Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine. December 14, 2020. https://acaai.org/news/american-college-allergy-asthma-and-immunology-releases-guidance-risk-allergic-reactions-pfizer Information from the American College of Rheumatology Regarding Vaccination Against SARS-CoV-2. American College of Rheumatology. https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR-Information-Vaccination-Against-SARS-CoV-2.pdf. Baker D et al. COVID-19 vaccine-readiness for anti-CD20-depleting therapy in autoimmune diseases Clinical and Experimental Immunology, 202: 149–161 Bijdragen: Inzake therapie Psoriasis en hidradenitis suppurativa: Prof. Dr. E.P. Prens; Prof. Dr. E.M.G.J. De Jong; Prof. Dr. P.I. Spuls; Dr. M. Seyger; Dr. E.M. Baerveldt. Inzake therapie eczeem en urticaria: Dr. M.S. de Bruin-Weller, Dr. M.L.A. Schuttelaar. Inzake therapie: HIVIG, Plaquenil en Dapson, rituximab: Dr. B. Horvath. Inzake therapie huidmaligniteiten: Dr. J.M. Muche, Dr. K. Mosterd, Dr. N.A. Kukutsch, Dr. M. Wakkee, Dr. M.B. Crijns, Drs. M. Tebbe.
Hematologische patiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Hematologie
Chemotherapie inclusief tyrosine kinase remmers, IMiDs1
Ja
Ja
Zie algemene principes
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*
B-cel-depleterende therapie2
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*
Autologe en allogene stamcel-transplantatie
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: overweeg uitstel met 3 mnd na laatste kuur
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*
Graft versus host disease
Ja
Ja
Geen voorkeur
CAR T celtherapie
Ja
Ja
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*
1 Behalve B cel-depleterende therapie; 2 Rituximab, obinutumumab, ATG, alemtuzumab. * Op het moment van opstellen van deze Handleiding nog geen onderdeel van het vaccinatieprogramma.
Immuungecompromitteerde kinderen >16 jaar Vaccinatie zal alleen mogelijk zijn vanaf 18 jaar. Er zal mogelijk een uitzondering worden gemaakt voor specifieke patiëntengroepen van adolescenten >16 jaar. Daarover wordt nog bericht. Bij aanpassing van de minimum leeftijd voor vaccinatie, bij andere uitzonderingen of aanpassingen, zal dat in de Handleiding worden opgenomen in overleg met de kinderartsen.
Kankerpatiënten (solide tumoren) Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Solide tumoren
Alle
Ja
Ja
Onbekend, daarom geen specifiek advies
Het advies van de verschillende internationale oncologische organisaties is om patiënten met solide tumoren te laten vaccineren tegen COVID-19. Het is nog niet duidelijk of alle patiënten wel een goede immuunrespons kunnen ontwikkelen. Hier zal nog onderzoek naar gebeuren. Totdat meer bekend is, is men dus niet zeker van goede bescherming. Daarom zal het advies voor beschermde voorzorgsmaatregelen na vaccinatie nog steeds van toepassing zijn.
Hoge dosis chemotherapie met autologe en/of celtherapie: TIL / TCR / CAR
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: overweeg uitstel met 3 mnd na laatste kuur
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Chemotherapie
Ja
Ja
Onbekend, daarom geen advies
Immuun therapie
Ja
Ja
Geen specifiek tijdstip
Tyrosine kinase remmers
Ja
Ja
Geen specifiek tijdstip
Radiotherapie
Ja
Ja
Geen specifiek tijdstip
Longpatiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Pulmonale oncologie
Systemische chemotherapie
Ja
Ja
n.v.t.
Advies NVMO/sectie oncologie: Wij stellen voor om aan kankerpatiënten met chemotherapie te adviseren zich tegen het coronavirus te laten vaccineren analoog aan het griepvaccin en dit niet uit te stellen tot na de chemotherapie (zoals bv bij de pneumokokken vaccinatie)
Tyrosine kinase remmers
Ja
Ja
Geen specifiek tijdstip
Immunotherapie
Ja
Ja
n.v.t.
CPI
Ja
Ja
ILD / systeemziekte
Steroïden maintenance
Ja
Ja
Voor en na
Geen restricties t.a.v. timing, bij voorkeur vóór start therapie
Methyl-prednisolone pulse
Ja
Ja
Indien mogelijk voor of >1 maand na behandeling
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
MTX / AZA / MMF / anti-TNF-alpha
Ja
Ja
Bij voorkeur geven voor start therapie
Indien onderhoudsbehandeling geen uitspraak optimale timing mogelijk
B-cel depleterende therapie (Anti-CD20; Rituximab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
JAK-STAT-inhibitor
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Infectieziekten
CF
Ja
Ja
n.v.t.
Non-CF bronchiëctasieën
Ja
Ja
n.v.t.
PID/CVID
Ja
Ja
n.v.t.
Overlap met NVVI
Long-/hart transplantatie
Na LOTx / HTx / HLTx
Ja
Ja
Bij voorkeur na eerste 3 maanden
Advies LOTTO (NTV) Ook voor kinderen 16-18 jaar*
Voor LOTx / HTx / HLTx
Ja
Ja
Bij voorkeur vóór transplantatie geven
Ook voor kinderen 16-18 jaar*
Na ACR/AMR behandeling met methyl-prednisolone pulse (MPS)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: vóór of 1 maand na behandeling
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening,
Na ACR/AMR behandeling (ATG, rituximab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: bij voorkeur > 3 maanden
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Indien onderhoudsbehandeling geen uitspraak optimale timing mogelijk.
Na ACR/AMR behandeling (alemtuzumab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: bij voorkeur > 3 maanden
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Indien onderhoudsbehandeling geen uitspraak optimale timing mogelijk.
Neurologische patiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Multiple sclerosis
B-cel-depleterende therapie (Anti-CD20; Rituximab, ocrelizumab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis rituximab. Indien mogelijk > 2 wkn na laatste dosis ocrelizumab
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.
Injectables (interferon-beta, glatirameer)
Ja
Ja
n.v.t.
Sfingosine-1-fosfaat receptor modulatoren (Fingolimod, Siponimod, Ozanimod)
Ja
Ja
Niet onderbreken voor vaccinatie i.v.m. risico rebound
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Immuun- reconstitutie- therapie (B- en T-celdepletie) (alemtuzumab, cladribine, aHSCT)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Dimethylfumaraat
Ja
Ja
n.v.t.
Teriflunomide
Ja
Ja
n.v.t.
Nierpatiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Nier- transplantatie- patiënten
Pre-transplantatie
Ja
Ja
Bij voorkeur pre-transplantatie
Bij voorkeur eerste vaccinatie 2 weken vóór transplantatie
Standaard immuun- suppressie inclusief CNI, proliferatie- remmer en corticosteroïden
Ja
Ja
Bij voorkeur vanaf 6 weken na niertransplantatie
Conform Influenza
Rejectie- behandeling met methylprednisolon
Ja
Ja
Vanaf 2 weken na behandeling
Inductie- of rejectie- behandeling ATG dan wel alemtuzumab
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: bij voorkeur > 3 maanden na behandeling met alemtuzumab of ATG
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.
B-cel-depleterende therapie (o.a. rituximab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Auto-immuun- systeemziekte (zoals SLE en ANCA vasculitis) met renale betrokkenheid
Inductie- behandeling met cyclofosfamide
Ja
Ja
Bij ANA-positieve auto-immuunziekte monitoring op ziekteactiviteit na vaccinatie
Inductie- of onderhouds- behandeling met MMF, azathioprine en/of prednison
Ja
Ja
Bij ANA-positieve auto-immuunziekte monitoring op ziekteactiviteit na vaccinatie
Behandeling met anti-CD20 zoals rituximab
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.
Behandeling met andere biologicals
Ja
Ja
Glomerulaire ziektes
Inductie- behandeling met cyclofosfamide
Ja
Ja
Inductie- of onderhouds- behandeling met MMF, azathioprine en/of prednison
Ja
Ja
Nog onvoldoende bekend over kans op relapse van de meeste zeldzame nierziektes
Onderhouds- behandeling met plasmaferese
Ja
Ja
Bij voorkeur zo kort mogelijk na plasmaferese
aHUS
Inductie- behandeling met plasmaferese
Ja
In overleg met behandelend nefroloog
Bij voorkeur na afronding van inductiebehandeling
Onderhouds- behandeling met plasmaferese
Ja
In overleg met behandelend nefroloog
Bij voorkeur zo kort mogelijk na plasmaferese
Behandeling met eculizumab
Ja
In overleg met behandelend nefroloog
In overleg met behandelend nefroloog
Gezien onzekerheid over invloed vaccin op activiteit aHUS alleen onder strikte controle
Patiënten met maag-darm-lever aandoeningen Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Idiopathische chronische inflammatoire darmontsteking (IBD)
Expectatief (niet medicamenteus)
Ja
Ja
n.v.t.
Corticosteroïden
Ja
Ja
n.v.t.
Bij onderhoudstherapie vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie tijdens toediening
Mesalazine-derivaten
Ja
Ja
n.v.t.
Thiopurine-derivaten
Ja
Ja
n.v.t.
Methotrexaat
Ja
Ja
n.v.t.
Biologicals (anti-inflammatoir met blokkering van pro-inflammatoire signalering, zoals anti-TNF-alpha)
Ja
Ja
n.v.t.
Biologicals (anti-inflammatoir met blokkering cell trafficking, zoals a4b7-blokkade)
Ja
Ja
n.v.t.
Small molecules (JAK remmers: tofacitinib)
Ja
Ja
n.v.t.
Overig
Ja
In overleg met behandelend arts
Bij voorkeur vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie tijdens toediening
Transplantatie- patiënten (lever / darm)
Remming afstotingsreactie
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: vanaf 6 weken na transplantatie
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Chronische hepatitiden
Antivirale therapie
Ja
Ja
n.v.t.
Levercirrose
Supportief en antiportaal-hypertensief
Ja
Ja
n.v.t.
Ondervoeding
Voeding (oraal / enteraal / parenteraal)
Ja
Ja
Bij voorkeur na effectieve voedingstherapie (cf. priming voor operatieve ingreep)
Gastro- intestinale tumoren
Variërend
Ja
Ja
n.v.t.
Patiënten met primaire of secundaire immuundeficiëntie Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Primaire antistof- deficiënties (circa 60-70% van de primaire immuun- deficiënties betreft antistof- deficiënties
Immuunglobuline- suppletietherapie
Ja
Ja
n.v.t.
Er is geen minimum interval nodig tussen toediening van bloedproducten (o.a. IVIG) en toediening van COVID19-vaccins
Primaire immuun- deficiënties
Diverse, van immuunglobuline- suppletietherapie tot immuun- suppressieve / immuun- modulerende medicatie
Ja
Ja
n.v.t.
Secundaire antistof- deficiënties
Immuunglobuline- suppletietherapie
Ja
Ja
n.v.t.
Personen met hiv Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Personen met hiv
onbehandeld
Ja
Ja
n.v.t.
Spoedige vaccinatie is belangrijker dan te wachten op immuunreconstitutie met cART
Behandeld CD4<200
Ja
Ja
n.v.t.
Spoedige vaccinatie is belangrijker dan te wachten op immuunreconstitutie met cART
Behandeld CD4>200
Ja
Ja
n.v.t.
Reumatologische patiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Alle inflammatoire reumatische ziekten
Methotrexaat /conventional synthetic Disease-Modifying-AntiRheumatic-Drugs
Ja
Ja
Alle inflammatoire reumatische ziekten
Biologicals / targeted synthetic Disease-Modifying-AntiRheumatic-Drugs
Ja
Ja
Alle inflammatoire reumatische ziekten
B-cel-depleterende therapie (Anti-CD20; Rituximab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Vasculitis / connective tissue disease
Cyclofosfamide / mycofenolaat mofetil
Ja
Ja
n.v.t.
Versiebeheer
Het ABP en het mysterie van de verdwenen miljarden een andere en vernieuwende visie op geld en economie
Een aardige titel voor een spannende thriller ware het niet dat de dader al op voorhand bekend is evenals de plaats waar die miljarden naar toe zijn gegaan. De Rijksoverheid is de dader, die heeft zich vergrepen aan het vermogen van het ABP (het pensioenfonds voor ambtenaren en semi-overheid) en veel geld via een ingewikkelde operatie overgeheveld naar de schatkist.
Toch hangt er een mysterieuze waas omheen, want om hoeveel geld het precies ging is niet met zekerheid bekend en evenmin hoe een en ander in zijn werk is gegaan. Van het eerste bestaat een idee, van het tweede nauwelijks. De in 2011 overleden econoom drs. Hennie Kemner heeft zich verdiept in dit onderwerp en schreef naar aanleiding daarvan onderstaand -belangwekkend- artikel.
In de gepensioneerdenwereld wordt al een kleine vijftien jaar schande gesproken over de greep die de overheid in de pensioenkas van de ambtenaren heeft gedaan. Ik wilde wel eens weten of het bedrag dat rondzingt (ruim 30 miljard gulden) klopt, en welke weg is bewandeld om dat geld aan het ABP te onttrekken. Een bijkomend oogmerk was de gedachte dat de door het kabinet aangekondigde ingrijpende bezuinigingen ook de pensioenen van ambtenaren kunnen treffen. In dat geval is het van belang te weten hoe er nog betrekkelijk recent met diezelfde pensioenen is omgesprongen.
No nonsense
De ABP-operatie speelde zich af in het begin van de negentiger jaren van de vorige eeuw. Het derde kabinet Lubbers was aan het bewind. In die tijd was ‘no nonsense’ het politieke parool. De financiën van het Rijk waren uit de rails gelopen, sanering van de uitgaven en terugdringing van de nationale schuld werden noodzakelijk bevonden. Het kabinet zocht naarstig naar wegen om aan geld te komen. Tegen die achtergrond heeft zich een schimmig spel afgespeeld met als doel het ‘rijke’ ABP een flinke bom duiten afhandig te maken.
Onderzoek
Wie iets wil weten, gaat op onderzoek uit. Dat leverde in eerste instantie weinig op. Mogelijke informanten hadden het vooral van horen zeggen en documenten waren niet voorhanden met uitzondering van drie Kamerstukken die enige, zij het ontoereikende informatie opleverden. Relevante literatuur bleek verder nauwelijks voorhanden. De schaarse publicaties hebben slechts betrekking op deelaspecten. Opmerkelijk bij een zo majeure ingreep die toch tot de verbeelding heeft moeten spreken. Er zat niets anders op dan een beroep te doen op de Wet Openbaarheid Bestuur. De reactie was verrassend. Het ministerie van Binnenlandse Zaken – waar het (semi-)overheidspersoneel onder valt – verklaarde zich niet in het bezit van het dossier en verwees naar het ministerie van Financiën. Daar was het van hetzelfde laken een pak. Ook het Rijksarchief gaf nul op het rekest. Met de nodige moeite is het na verloop van tijd uiteindelijk gelukt om het dossier in handen te krijgen. Geheimzinnigheid De moeizame zoektocht berust niet op toeval. De ABP-operatie is vanaf het begin met grote vertrouwelijkheid omgeven; er is voor gewaakt dat de informatie breed werd verspreid. De meeste betrokkenen maakten slechts deel uit van kleine werkgroepen die onderdelen van de operatie behandelden. Slechts een beperkt aantal personen was op de hoogte van het gehele project. Daarom was het lastig in het bezit van de belangrijkste stukken te komen. Naar de redenen voor de ongebruikelijke geheimzinnigheid kan slechts gegist worden. Het lijkt niet onlogisch te veronderstellen dat het kabinet bang was, dat publiekelijk bekend zou worden welke genante vertoning er in feite werd opgevoerd. De schatkist werd gespekt met premiegelden bestemd voor de pensioenen, geen gedrag waar een kabinet eer mee inlegt. Aan de ABP-operatie is dan ook zo min mogelijk ruchtbaarheid gegeven. Aan de Tweede Kamer is natuurlijk informatie verstrekt, omdat toestemming van de volksvertegenwoordiging nodig was. Alleen de omvang en aard van die informatie in ogenschouw nemend, rijst de vraag hoeveel Kamerleden destijds echt hebben doorzien wat er zich precies afspeelde.
Rijksdienst
Het ABP heeft vanaf haar oprichting deel uitgemaakt van de rijksdienst. In 1988 werd het fonds op enige afstand van de overheid gezet. De daarmee gepaarde gaande vrijheid van handelen had vooral betrekking op het personeelsbeleid, mits dat binnen overheidskaders bleef, en op het beleggingsbeleid. Werd het ABP voordien geacht uitsluitend te beleggen in Nederlandse guldens, een zeer beperkt deel in op de Nederlandse beurs genoteerde aandelen en een deel in onroerend goed, voornamelijk woningen, na 1988 werden de beleggingsregels flink verruimd. Over de pensioenregels had het ABP geen zeggenschap. De wetgever stelde de premies vast en de ABP-begroting behoefde de goedkeuring van de minister van Binnenlandse Zaken.
Herijking
Rond 1990 groeide in de politiek het besef dat het ABP om ten minste drie redenen aan herijking toe was: 1. De positie van het ABP werd onbevredigend geacht. In februari 1991 werd in de Kamer de motie Paulis aangenomen. Die stuurde aan op een zelfstandig administrerend pensioenfonds met een autonoom bestuur; een eigenstandige rechtspersoon die als instelling zou gaan vallen onder de Pensioen- en Spaarfondsenwet. 2. De bestaande ABP-wet paste niet meer bij een aantal maatschappelijke ontwikkelingen zoals het beginsel van de gelijke behandeling. Door vrouwen met kleine parttime banen werden geen pensioenrechten opgebouwd. De pensioenberekening ging nog uit van de man als hoofd van het gezin. Veranderingen werden noodzakelijk geacht. De rechten voor mannen en vrouwen dienden gelijk getrokken te worden. 3. De financiering van de pensioenen was structureel niet goed geregeld. De premies waren te laag en de VUT was uit de overrente (= het verschil tussen het rendement van het pensioenfonds en de indexatie van de pensioenaanspraken voor zover dat groter is dan de rekenrente) en daarom niet solide gefinancierd.
Uitnamewetten
Niet alleen vanuit de politiek, ook uit andere maatschappelijke sectoren werd aangedrongen op herziening van de positie van het ABP. Daar was een dringende reden voor. Onder de kabinetten Lubbers was het een gewoonte geworden de pensioenpremies die het Rijk als werkgever verschuldigd was, te verlagen. Dit gebeurde middels zogenaamde Uitnamewetten. Het woord is al omineus. De premies waren daardoor niet kostendekkend en de vermogenspositie van het ABP bleef in toenemende mate ten achter bij de verplichtingen. Op papier nog geen reden tot zorg. Het Rijk had ondanks het oplopende tekort de plicht de pensioenen te garanderen. Ambtenaren konden zich immers verheugen in een waarde- en welvaartsvast pensioen. Artikel 8 van de ABP-wet bevatte een onvoorwaardelijke toezegging tot welvaartsvaste indexatie, al liep die indexatie steevast achter bij wat in de markt gebruikelijk was. Als gevolg van de uitnamen daalde de dekkingsgraad gestaag. Door de garantie van de overheid maakte dat niet veel uit. Alleen stelde de Verzekeringskamer minimumeisen aan de dekkingsraad eerst 110, later 105. Wat menigeen echter zorgen baarde was niet zozeer de lage premievaststelling, maar vooral de achterstand in betaling van de Rijksbijdragen. In 1992 was de achterstand van de overheidswerkgevers in premiebetalingen al opgelopen tot 32,86 miljard gulden. Geen geruststellende omstandigheid in een periode waarin het Rijk in flinke geldnood verkeerde. Dat bedrag stond op de balans. De garantiebepaling was voor de accountant reden om - ondanks de exorbitante hoogte van de schuld - akkoord te gaan met de jaarrekening.
Pensioenbijdragen
Volgens artikel C3 tweede lid van de ABP-wet bedroeg de pensioenbijdrage vanaf 1986 21,5% van de bijdragegrondslag. In de praktijk werd met behulp van Uitnamewetten de bijdrage steeds verder verlaagd tot 8,3% in 1989. Vervolgens steeg de bijdrage licht tot 9,65 % (werkgever 4,3 % en de werknemer 5,3%) in 1994. Berekeningen wezen uit dat - ook al rekende men met hoge beleggingsresultaten en werd loonmatiging verwacht - een kostendekkende premie in 1995 ten minste 18% moest gaan bedragen oplopend tot 22% in 2010. De centrales, ABP, Verzekeringskamer en zelfs de Raad van State tekenden bezwaar aan tegen de uitnamen. Die waren actuarieel niet verantwoord. Uit toekomstprognoses bleek dat er grote risico’s werden genomen. Berekend werd dat continuering van de handelwijze van het Rijk ertoe zou leiden, dat het vermogen van het ABP na veertig jaar geheel zou zijn verdwenen. Nochtans werden jaren achtereen de voorstellen van de kabinetten Lubbers tot verlaging van te betalen pensioenpremies zonder morren door het parlement geaccepteerd.
Convenant I
Het was insiders duidelijk dat door de achterstanden in premies en betalingen het ABP op een ijsberg afstevende. Dat besef leidde op 10 februari 1993 tot het sluiten van een convenant tussen werkgevers en werknemers over de omvorming van het ABP. Beide partijen hadden zo hun eigen redenen voor die stap. Het Rijk wilde van de problemen met het ABP af en de ambtenarencentrales wilden verzelfstandiging om de inhoud, het beheer en de financiering van de pensioenregeling zo veel mogelijk buiten de invloedsfeer van de overheid te brengen.
Rijk
Het Rijk wilde zich graag verlost weten van het almaar uitdijende vraagstuk van de betalingsachterstand en de premiestelling. Het wilde eveneens de invloed die het ABP door haar grote vermogen in de financiële wereld had, beperken. Het fonds financierde door het opkopen van enorme pakketten staatsobligaties in feite de staatsschuld. Het Rijk had allerminst last van een schuldig geweten. Integendeel, het wilde slechts de bestaande problemen afwentelen en er bovendien nog zelf beter van worden ook. Zo werden voor het overleg dat tot het convenant leidde, de centrales aanvankelijk niet uitgenodigd om de positie van het Rijk in de onderhandelingen te versterken.
Centrales
De centrales wilden coûte que coûte los van de overheid. Aangezien de pensioenbijdrage door de wetgever werd vastgesteld en geen onderdeel van het arbeidsvoorwaardenoverleg uitmaakte, stelde het Rijk zich op het standpunt alleen over de uitnamen te kunnen beschikken. De centrales stonden werkeloos aan de kant. Het Rijk had door de uitnamen alle fraaie rendementen van soms meer dan 10% compleet afgeroomd. De kip was geplukt en eerst nu was het Rijk bereid om het ABP te verzelfstandigen en de centrales verantwoordelijkheid te geven voor de premievaststelling. De centrales zaten in een dwangpositie. Ze hadden jarenlang tandenknarsend de uitnamen aangezien en mochten nu medeverantwoordelijkheid voor het uitgeklede ABP gaan dragen. De centrales hadden weinig keus. Zolang het Rijk alle touwtjes in handen had, waren de pensioengelden niet veilig. De centrales konden niet anders dan het aanbod accepteren en meewerken aan verzelfstandiging van het ABP.
Uitgangspositie
Bij de verzelfstandiging startte het ABP met een minimale dekkingsgraad. Bovendien waren bij de berekeningen actuariële elementen - zoals de reserve voor periodieken door het Rijk –weggelaten, waardoor verhoudingsgewijs de zwakke financiële positie rooskleuriger werd voorgesteld dan de feiten rechtvaardigden en de dekkingsgraad hoger werd vastgesteld dan hij in werkelijkheid was.
Convenant II
De convenantspartijen stelden een commissie in die de privatisering moest voorbereiden. Deze commissie ABP-complex beviel op 30 juni 1992 van haar rapport. Daarin werd privatisering per 1 januari 1994 aanbevolen. Die datum is niet gehaald. Het werd twee jaar later voordat het zelfstandige ABP van start kon gaan. Sindsdien is het ABP een stichting en zijn de pensioenen onderdeel gaan uitmaken van het arbeidsvoorwaardenbeleid. De commissie schetste in haar rapport drie financieringsscenario’s, waarvan dat gekozen is (het ‘synthesemodel’) waarbij ouderdoms- en nabestaandenpensioenen in kapitaaldekking werden gefinancierd, de VUT en het wettelijke deel van de invaliditeitspensioenen in de omslag en het bovenwettelijke deel door rentedekking. Overigens in de wetenschap dat op termijn de omslagfinanciering tot hogere premies zou leiden dan kapitaaldekking.
Mutaties
Door de omschakeling bij de Invaliditeitspensioenen en de VUT van kapitaalslasten naaromslagdekking viel 19,5 miljard gulden vrij waarvan 9,2 miljard werd gebruikt voor verhoging van de dekkingsgraad naar 110 en 10,3 miljard om de lastenstijging voor werknemers en werkgevers geleidelijker te laten verlopen. De sprong van de tot dan toe betaalde te lage premie naar een kostendekkende premie was zo groot, dat een overgangstraject werd uitgestippeld waarin ten laste van het vrijvallende vermogen de overheidswerkgevers met 7,2 miljard en de werknemers met 3,1 miljard werden gesubsidieerd om te wennen aan de premiestijging. Wijzigingen in de arbeidsongeschiktheidregeling en de VUT leverde nog eens 400 miljoen op. Dit bedrag werd gebruikt om de premielasten voor werkgevers en werknemers met 1% te verlagen. Van de 9,2 miljard voor de verbetering van de dekkingsgraad is weer 3 miljard gebruikt, omdat op een later moment werd besloten het aanvullende (= bovenwettelijke deel) van het invaliditeitspensioen niet op omslag, maar op basis van rentedekking te financieren. Ook werd nog 450 miljoen gereserveerd voor VUT en FAOP (=publiekrechtelijke organisatie die de voor WAO-conforme regeling benodigde middelen beheerde). De premies werden vanaf 1993 opgetrokken naar 16,6% (8,5% werkgevers en 8,1% werknemers), al was dit ondanks de gunstige beleggingsresultaten en de loonmatiging nog steeds te laag. De tekorten bleven ondanks de door het Rijk opgestreken 7,2 miljard oplopen. De maatregelen kostten het Rijk structureel 1,2 miljard, terwijl dit anders door de oplopende premie 3,2 miljard zou zijn. Per saldo een structurele besparing van 2 miljard. Onduidelijk bleef hoe de premiestijgingen na 1994 gefinancierd moesten worden.
Convenantsuitkomsten
Gevolgen voor het Rijk * Het Rijk heeft zijn achterstallige rekening van bijna 33 miljard gulden niet voldaan. Premiegelden ter grootte van dat bedrag zijn voor de begroting gebruikt * Het Rijk heeft een structurele bezuiniging op de eigen uitgaven gerealiseerd van 2 miljard gulden per jaar in vergelijking met de situatie die anders zou zijn ontstaan als het Rijk de welvaartsvaste indexatie had moeten betalen. * Het Rijk heeft de kosten van de VUT grotendeels ten laste laten komen van het vermogen van het ABP, terwijl het voor de hand had gelegen dat het Rijk, die de Plaats online!VUT-wet had aangenomen, de daaruit voortvloeiende kosten voor zijn rekening had genomen. * Door de beslissing om de VUT en het wettelijke deel van de invaliditeitspensioenen in de omslag te financieren, stegen de premies en werden lasten naar de toekomst verschoven * Het Rijk heeft door de gepraktiseerde vertrouwelijkheid, door verschuiving van middelen en ingewikkeld gegoochel met cijfers het zicht op de ABP-operatie belemmerd.
Gevolgen voor de pensioengerechtigden * De privatisering is een noodzakelijke stap geweest, maar heeft de ABP-pensioenverzekerden veel gekost namelijk: schrapping van de welvaartsvastheid, verslechtering van het weduwepensioen, verslechtering van de arbeidsongeschiktheidsverzekering, financiering van de VUT door het ABP in de plaats van door het Rijk en een aderlating van het vermogen van het ABP. * De totale omvang van die aderlating kan bij gebreke aan gegevens over de kosten van de VUT die bij het ABP in rekening zijn gebracht, niet bepaald worden. Los van de VUT-effecten is in ieder geval 32,86 miljard gulden, ofwel 15 miljard euro, aan de kas van het ABP onttrokken. * Door de operatie zijn na een aanloopperiode kostendekkende premies bereikt. Daarvoor is een hoge prijs betaald. De ABP-pensioenverzekerden zijn jarenlang benadeeld. Allerlei rekenkundige trucs zijn gebruikt om dat te verhullen. De Tweede Kamer heeft die waarschijnlijk niet of niet allemaal doorzien. Ook het toenmalige bestuur van het ABP heeft het op zijn beloop gelaten.
Slotconclusie
Lezing van het dossier geeft een beeld van wat zich in de aanloop naar het convenant rond het ABP heeft afgespeeld. Opvallende rollen zijn weggelegd voor het Rijk en de centrales. Dat het Rijk de hand heeft gelegd op 15 miljard euro van het ABP is van een ongehoorde schaamteloosheid geweest. Dat geld, bestemd voor de pensioenvoorziening van ambtenaren, is gebruikt om de budgettaire nood van het Rijk te lenigen. Behalve dat het Rijk de achterstallige pensioenpremies niet betaalde, heeft het zich nog eens 70% van het vermogen voor het bovenwettelijke deel van het invaliditeitspensioen toegeëigend. Door ambtenaren betaalde premies werden hierbij eveneens rechtstreeks in de schatkist gestort. De strooptocht die het Rijk heeft ondernomen in de kas van het ABP en het vooruitschuiven van de problemen onder het motto ‘na ons de zondvloed’ illustreren de bestaande stereotypering dat het Rijk noch over een geweten noch over fatsoen beschikt. De centrales hebben in een lastige positie verkeerd. Wat echter onbegrijpelijk blijft, is waarom zij ingestemd hebben met het schrappen van de schuld van 15 miljard en het afromen van vermogen bestemd voor de bovenwettelijke invaliditeitsuitkeringen. Vijftien jaar na dato vraag ik me af waarom de centrales destijds niet een geweldig maatschappelijk verzet hebben gemobiliseerd en waarom ze niet naar de rechter zijn gestapt. Het is ongelooflijk dat organisaties wier doelstelling het behartigen van belangen van ambtenaren is, bijna stilzwijgend hebben geaccepteerd dat 15 miljard aan het ABP toekomend vermogen is verdwenen in de schatkist. Even onbegrijpelijk is het instemmen door de centrales met het schrappen van de welvaartsvastheid. Zonder enig protest of compensatie is het kroonjuweel van de pensioenregeling prijs gegeven. Met zulke belangenbehartigers als vrienden heb je geen vijanden meer nodig.
Drs. Hennie Kemner, oud-voorzitter van de HBO Raad overleed in 2011 op 74-jarige leeftijd. Na zijn pensionering was hij o.a. actief bij de Nederlandse Bond voor Pensioenbelangen (NBP) en was van 2008 -2010 voorzitter van de NVOG (Nederlandse Vereniging van Organisaties van Gepensioneerden)
De Gelderlander (14-2-2018) - Kans herbouw donjon richting nul door hoge archeologische kosten
Het blijkt nu dat Stichting Donjon slechts een kleine 30.000 euro heeft gereserveerd voor het archeologische onderzoek dat zal moeten plaatsvinden voorafgaand aan de bouw van de 'donjon'. Op de totale begroting van zo'n 4 miljoen euro is dit minder dan 1%.
Dat de RCE strenge archeologische eisen zou stellen, zou gezien de status van het Valkhof als beschermd archeologisch Rijksmonument eigenlijk geen verrassing mogen zijn.
De kosten voor archeologisch onderzoek zijn door Stichting Donjon bij voorbaat veel te laag ingeschat. We moeten de ontwikkelingen maar goed in de gaten houden en erop toezien dat de RCE en de gemeente geen concessies doen ten aanzien van het archeologische onderzoek als de bouwplannen toch doorgezet worden.
Op 21 maart a.s. zijn de gemeenteraadsverkiezingen.
Dat is het moment om te kiezen voor behoud van het ijsbaanterrein niet te bebouwen door te stemmen op de slechts 3 partijen (PU, UVP en PvdA) die geen grote IKC school willen op dit enige stuk open groen in het oude dorp
Deze week (12 - 16 februari 2018) vinden er gesprekken plaats met woordvoerders van de politieke partijen in Amersfoort. Inmiddels is er een bewonerscomité gevormd die deze gesprekken gaat voeren.
De belangrijkste vraag die we willen stellen is wat de partijen nu denken te gaan doen aan het herstellen van de geschonden afspraak van de Ontwikkelingsvisie Over de Laak 2016, nu er een geheel ander plan op tafel ligt en er inmiddels een vergunningaanvraag bij de gemeente is ingediend voor zonnevelden. U wordt op de hoogte gehouden via www.zonnepanelenveldoverdelaak.nl en natuurlijk op deze petitie-site.
Beste vrienden,
Ik ben zojuist de volgende campagne gestart: Red het Zonnepaneel! Het zou veel voor me betekenen als je deze petitie wil tekenen.
*Het kabinet moet zich aan beloften houden en moet de salderingsregeling voor zonnepanelen handhaven tot 2023. Mensen hebben geïnvesteerd in zonnepanelen met het idee dat je de opgewekte stroom mag aftrekken van de hoeveelheid stroom die je afneemt van je energieleverancier.
Dat het nu eerder wordt afgeschaft, is niet eerlijk naar de burgers die geïnvesteerd hebben in een duurzamere toekomst. Beloofd is beloofd! #beloftemaaktschuld #redhetzonnepaneel*
https://actie.degoedezaak.org/petitions/handhaaf-salderingsregeling-voor-zonnepanelen-tot-2023
Als gewone mensen zoals jij en ik samen komen en strijden voor onze idealen, kunnen we voor echte verandering zorgen. Samen kunnen we een heleboel mensen bereiken en zorgen voor een doorbraak rond dit belangrijke onderwerp. Zou je deze petitie - nadat je hebt getekend - met anderen willen delen? Bedankt!
De druk op de gemeente Hilversum neemt toe inzake ons nieuwe instructiebad. Na een jarenlange goede samenwerking met de gemeente voor het zoeken naar een locatie is op het laatste moment de omgevingsvergunning niet verleend.
Aanstaande woensdagavond vindt in het gemeentehuis de raadsvergadering plaats waar dit op de agenda staat om te bespreken. Een aantal politieke partijen is reeds opgestaan en de ChristenUnie heeft vragen aan de wethouder ingediend die a.s. woensdag door hem beantwoord dienen te worden. Deze vragen kunt u vinden op onze website.
Hoe meer mensen, hoe beter! Dus wij zouden jullie willen vragen om samen met ons woensdagavond 14 februari om 20.00 uur aanwezig te zijn in het gemeentehuis in Hilversum om de gemeenteraad ervan te overtuigen hoe belangrijk het is dat ons instructiebad er komt. Graag vernemen wij via de mail (info@dewintersport.nl) of u op deze belangrijke avond samen met ons aanwezig bent.
Kijk voor meer informatie op http://zwembadkerkelanden.nl/laat-je-hart-spreken-voor-meer-zwemles-in-hilversum/
In de AD/Amersfoortse Courant en de Gooi- en Eemlander van zaterdag 10 februari 2018 verscheen het nieuws over de vennootschappelijke relatie van Eelerwoude BV (onderzoeksbureau) en Natuurbegraafplaatsen Van Waarde BV (belanghebbende). Daarmee is het onderzoek dat blijkbaar al ging over ontheffingen om de begraafplaats in het bos te realiseren niet onafhankelijk.
Het onderzoek zag al vele zaken over het hoofd, waaronder de dassenburcht. Het rapport zou begraven in de natuur kritiekloos onderschrijven als iets positiefs. Dit terwijl de gevolgen, zeker op de lange termijn zorgwekkend zijn voor flora en fauna. Bovendien heeft het effecten op het grondwater en de ecologische structuur, waaronder het bodemleven. In het rapport staat bijvoorbeeld dat delen van het bos dienen te worden opgehoogd voor toegankelijkheid van het gebied. In andere projecten worden gebieden opgehoogd vanwege de grondwaterstand. Wethouder Pijnenborg veegt het plan niet van tafel. Sterker nog, opteert zij voor nieuw natuuronderzoek. Verspilling van gemeenschapsgeld, vinden wij.
Tergooi ziekenhuizen gaat 3 miljoen bezuinigen door gedwongen ontslagen! .