U, de petitionaris

Nieuws

Richtlijnen lci rivm bij immuun gecompromiteerden bekend.

Overslaan en naar de inhoud gaan Government logo | to homepageRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport MenuIngeklaptMenu unfolted Zoek in Richtlijnen & Draaiboeken Zoeken Trefwoord

COVID-19-vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten Handleiding Bijlage bij de Uitvoeringsrichtlijn COVID-19-vaccinatie 2021 | Versie 13 januari 2021 (versiebeheer zie onderaan pagina)

Totstandkoming In december 2020 werd het eerste COVID-19-vaccin geregistreerd, waarna implementatie van vaccinatie kan volgen. Over de prioritering van groepen voor vaccinatie wordt door de Gezondheidsraad (GR) geadviseerd. De GR heeft geadviseerd te beginnen met oudere personen op basis van de strategie om primair reductie van sterfte en ziekenhuisopname te bereiken, omdat leeftijd de belangrijkste risicofactor is voor een gecompliceerd beloop van COVID-19. Daarnaast zullen zorgmedewerkers in verpleeghuizen worden gevaccineerd om zo mogelijk ook indirecte bescherming te kunnen bieden. Ook ziekenhuispersoneel wordt gevaccineerd.

Verder is er in de loop van de COVID-19-epidemie meer duidelijkheid gekomen over een verhoogd risico op gecompliceerd beloop als gevolg van onderliggende aandoeningen.

Omdat bij sommige groepen van immuungecompromitteerde patiënten sprake is van een duidelijk verhoogd risico op ernstige COVID-19, zullen ook deze personen bij voorrang gevaccineerd worden. Een substantieel deel van hen zal al op basis van leeftijd al worden geprioriteerd voor vaccinatie, personen jonger dan 60 jaar zullen op grond van hun medische indicatie volgen. Ook onder het zorgpersoneel dat gevaccineerd gaat worden, zullen personen zijn die immuungecompromitteerd zijn.

Om voor immuungecompromitteerde patiënten optimale adviezen te formuleren, is er door de LCI-RIVM gevraagd aan de medische beroepsgroepen om gemandateerde professionals af te vaardigen om tot een gezamenlijke handleiding te komen.

Aan dit overlegplatform participeerden behandelaars van de volgende verenigingen:

Nederlandse Internisten Vereniging, deelverenigingen: Nederlandse Vereniging voor Hematologie; M.D. Hazenberg, I. Nijhof Nederlandse Vereniging van hiv-behandelaren; J. Gisolf Nederlandse Vereniging voor Immunologie; V. Dalm, T.W. Kuijpers Nederlandse Vereniging voor Internist-infectiologen; A. Goorhuis, L.G. Visser Vereniging voor Medische Oncologie; R. van Alphen, A. van der Veldt, E.G.E. de Vries Nederlandse Federatie voor Nefrologie; H. van Hamersvelt, J.S. Sanders, O. Teng, J. Wetzels, R. Duivenvoorden Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; P. Fraaij, N. Wulffraat Nederlandse Vereniging voor Reumatologie; R. Landewé, G.J. Wolbink Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen; A. van Bodegraven, H.H. Fidder Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie: zie namen van de betrokken artsen bij tabel Dermatologische patiënten; Nederlandse Vereniging voor Neurologie; D. van de Beek, J. Killestein Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose; R.E. Jonkers, R. Hoek

Het eerste overleg vond plaats 21 december 2020, op 7 januari 2021 werd de eerste draft gepresenteerd, waarna input van de verschillende behandelaren naar aanleiding van de vergaderingen werd verwerkt.

Na de uiteindelijke afstemming kon deze eerste handleiding worden gedeeld met de Gezondheidsraad en gepubliceerd op 14 januari 2021 op de LCI-website.

Periodieke updates zullen plaatsvinden op basis van nieuwe data over veiligheid en effectiviteit van COVID-19-vaccins bij deze patiëntencategorie, internationale ontwikkelingen op het terrein van optimale vaccinatie strategieën bij deze patiënten, het beschikbaar komen van nieuwe vaccins, en toediening-specifieke afwegingen.

Redactie: Marloes Bongers (Landelijk Coördinatiecentrum Infectieziekten, RIVM), Lieke Sanders (Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM), Albert Vollaard (Landelijk Coördinatiecentrum Infectieziekten, RIVM) Met medewerking van: prof. Leo Visser (afdeling infectieziekten LUMC), Bram Goorhuis (afdeling Infectieziekten, Centrum voor Tropische Geneeskunde & Reizigersgeneeskunde, Amsterdam UMC)

Contact: LCI-secretariaat Antonie van Leeuwenhoeklaan 9 3721 MA Bilthoven Telefoon: 030-274 7000 E-mail: lci@rivm.nl

Samenvatting Op het moment van opstellen van deze handleiding (januari 2021) is er sprake van een hoge incidentie van COVID-19 met hoog infectierisico ook voor ernstig immuungecompromitteerde patiënten, die een verhoogd risico hebben op een gecompliceerd beloop van COVID-19. Vanwege de programmatische aanpak bij de vaccinatiecampagne worden alle immuungecompromitteerde patiënten opgeroepen voor vaccinatie.

Vanwege het belang van bescherming tegen ziekte en overlijden is prioritering van vaccinatie voor de patiënten belangrijk, ook al is er mogelijk sprake van verminderde effectiviteit van vaccinatie ten gevolge van immuundeficiëntie of immuunsuppressie door de fase van de onderliggende ziekte of behandeling, of door gebruik van immuunsuppressiva. In deze fase van de epidemie wordt geadviseerd om vaccinatie niet uit te stellen tot een moment dat er mogelijk een betere vaccinatierespons verwacht kan worden. Na vaccinatie blijven nog alle standaard preventieve maatregelen om infectie te voorkomen van kracht, omdat data over effectiviteit van vaccinatie bij deze groep ontbreken.

Er zijn meerdere vaccins tegen COVID-19 in ontwikkeling en er zijn nu twee mRNA-vaccins geregistreerd. Deze vaccins lijken op dit moment zeer effectief bij ouderen en zijn naar verwachting veilig bij immuungecompromitteerde patiënten. Het risico van eventuele bijwerkingen van vaccinatie weegt niet op tegen het risico van COVID-19 doormaken. Daarom worden deze mRNA-vaccins geadviseerd. De optie om naast de patiënt ook huishoudcontacten van ernstig immuungecompromitteerde patiënten te vaccineren, wordt nog uitgewerkt. Er zijn nog maar weinig data over de afname van transmissie na vaccinatie beschikbaar.

Deze handleiding zal periodiek worden herzien als andere effectieve vaccins geregistreerd worden en beschikbaar komen, en op basis van nieuw onderzoek over COVID-19-vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten.

Algemene principes Voor algemene informatie voor professionals over COVID-19-vaccinatie: https://www.rivm.nl/COVID-19vaccinatieprofessionals en https://lci.rivm.nl/richtlijnen/covid-19-vaccinatie.

Doelstelling De doelstelling van deze handleiding is om uitvoerende professionals bij de GGD, de huisartspraktijk, in verpleeghuizen en instellingen, en in het ziekenhuis een handvat te bieden bij de uitvoering van hun taak bij vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten tijdens de COVID-19-vaccinatiecampagne in de huidige fase van de pandemie.

Relatief risico op gecompliceerd beloop van verschillende patiëntencategorieën Niet van alle patiënten die immuungecompromitteerd zijn, is bekend of zij een verhoogd risico hebben op een gecompliceerd beloop bij SARS-CoV-2-infectie door de onderliggende aandoening en/of medicatie, of dat dat mede door andere risicofactoren (bijv. leeftijd, obesitas) bepaald wordt. Algemeen mag worden aangenomen dat naarmate iemand meer immuungecompromitteerd is, COVID-19 ernstiger zal verlopen en mogelijk de vaccinatie minder zal beschermen.

Voor de prioritering van COVID-19-vaccinatie is gekozen om te starten met vaccineren bij ouderen boven de 60 jaar (oudste groepen eerst) en daarna medische risicogroepen bij mensen tussen 18 en 60 jaar. Selectie hierbij vindt plaats volgens de brede indicaties die worden gehanteerd voor de jaarlijkse influenzavaccinatie bij de huisarts. Deze keuze is door de Gezondheidsraad geadviseerd vanwege het sterk verhoogde risico op ernstige ziekte en overlijden ten gevolge van COVID-19 met toename van de leeftijd.

Effectiviteit Afhankelijk van de mate van immuunsuppressie van patiënten, zal de effectiviteit van vaccinatie minder goed kunnen zijn. Gezien het hoge risico op infectie tijdens de COVID-19-pandemie in deze periode, en het verhoogde risico op een gecompliceerd beloop van COVID-19 juist bij deze patiënten, wordt ook gedeeltelijke protectie nog belangrijk geacht. Daarbij komt dat de COVID-19-vaccins naar verwachting veilig zijn. Dit leidt tot een gunstige benefit-risk-afweging.

Gezien de verwachte gereduceerde effectiviteit, blijven voor alle immuungecompromitteerde patiënten nog dezelfde maatregelen op het terrein van social distancing, hygiëne en testen bij klachten, onveranderd van kracht ook na de vaccinaties. Bij verandering in incidentie van COVID-19 of veranderingen op het terrein van (her)vaccinatie of profylaxe, zal worden aangegeven wanneer deze preventiestrategie kan worden aangepast.

Veiligheid De mRNA-vaccins, virusplatform-vaccins en subunit-vaccins bevatten geen levend (verzwakt) virus. Dit betekent dat er geen risico is op een vaccinvirus of platformvirusinfectie bij immuungecompromitteerde patiënten. De reactogeniciteit en bijwerkingen van het Pfizer-BioNTech mRNA-vaccin zijn in het algemeen relatief mild van aard, van korte duur en van voorbijgaande aard. Vaccinatie met mRNA-vaccins is daarmee volgens de Gezondheidsraad naar verwachting veilig, ook bij immuungecompromitteerde patiënten.

Of de mRNA-vaccins resulteren in een verhoogd risico op immuungerelateerde bijwerkingen in specifieke groepen immuungecompromitteerde patiënten is onbekend, omdat dit niet onderzocht is. De bijsluitertekst van de mRNA-vaccins meldt daarom dat veiligheid bij deze patiënten niet gegarandeerd kan worden, hoewel men in theorie verwacht dat de veiligheid goed zal zijn en het risico van vaccinatie niet opweegt tegen het risico van COVID-19 doormaken. Internationale en nationale registratie van het optreden van specifieke bijwerkingen na vaccinatie met mRNA-vaccins zal moeten leiden tot meer gegevens over invloed van vaccinatie op het ziektebeloop bij de verschillende categorieën van immuungecompromitteerde patiënten (veiligheid) en het optreden van COVID-19-infectie ondanks vaccinatie (effectiviteit). Veronderstelde bijwerkingen na vaccinatie moeten worden doorgegeven aan het Lareb in Nederland.

Terwijl eerst de mRNA-vaccins gebruikt zullen worden, zal bij vrijgeven van andere typen vaccins ook het veiligheidsaspect voor immuungecompromitteerden worden besproken in deze handleiding, als deze alternatieve vaccins ook als optie worden gezien voor deze specifieke groep patiënten vanwege waarschijnlijk gelijke of betere effectiviteit. Ook zal in de handleiding worden opgenomen wanneer er bij specifieke groepen van immuungecompromitteerde patiënten reden is om van gebruik van een bepaald type vaccins af te zien.

Vaccin 1. Keuze bij prioritering COVID-19-vaccinatie: Bij de keuze van prioritering van vaccinatie spelen meerdere factoren:

de geformuleerde strategieën van de Gezondheidsraad (GR): verminderen van (ernstige) ziekte en sterfte als gevolg van COVID-19; terugdringen van verspreiding van SARS-CoV-2; voorkomen van maatschappelijke ontwrichting de ernst van de epidemie op het moment, waarbij de noodzaak tot vaccinatie wordt beïnvloed door de wens om zo snel mogelijk (evt. partiële) bescherming te kunnen verkrijgen (risico op infectie); gepubliceerde effectiviteit en veiligheidsdata over een vaccin en de beoordeling per vaccin door de GR (op dit moment nog beperkt tot de mRNA-vaccins); beschikbaarheid: de aanwezigheid van voorraden van het vaccin en mogelijkheid het toe te dienen; prioritering van specifieke medische risicogroepen binnen de totale populatie vanwege een verhoogd risico op gecompliceerd beloop bij die patiëntengroepen (risico op complicaties).

Voor het mRNA BNT162b2-vaccin van BioNTech/Pfizer dat nu geregistreerd is en waarvan effectiviteit en de eerste reactogeniciteits- en veiligheidsdata voorhanden zijn, beoordeelde de GR de benefit-risk-afweging van mRNA-vaccinatie als gunstig bij medische hoogrisicogroepen. Dit omdat hoge effectiviteit ook bij ouderen en in de diverse subgroepen gezien werd, met een goede veiligheid (relatief beperkte bijwerkingen). Data zijn echter alleen beschikbaar binnen de huidige studieduur en alleen voor immuuncompetente personen tussen de 16 en 90 jaar. Samenvattend wordt op basis van de huidige beschikbare gegevens geadviseerd om tijdens deze fase van de epidemie met hoge incidentie hoogrisicopatiënten met ernstige immuunsuppressie te vaccineren met mRNA-vaccins vanwege hun bewezen hoge effectiviteit in immuuncompetente volwassenen en in ouderen, de verwachte goede veiligheid en de beschikbaarheid. Naar verwachting heeft het tweede mRNA-vaccin Moderna een zelfde profiel als het Pfizer/BioNTech-vaccin.

Over de prioritering van specifieke patiëntengroepen binnen de medische hoog-risicogroepen, wordt nog een volgend advies gegeven, evenals over andere vaccins die beschikbaar komen. Hiervoor moeten de data en registratie van deze andere vaccins worden afgewacht. Zodra andere typen COVID-19-vaccins beschikbaar komen, zal ook hierover worden geadviseerd door de GR.

Bij minder hoog risico op gecompliceerd beloop van COVID-19 vanwege een onderliggende aandoening, wordt het standaardproces gevolgd volgens de vaccinatiestrategie van VWS. Dat valt buiten deze handleiding.

  1. Vaccinschema en -dosering:

Gebruik van één type vaccin: Bij vaccinatie van patiënten heeft het de voorkeur te vaccineren met 1 type vaccin en niet bij de tweede dosis een ander type vaccin of een vaccin van hetzelfde type maar van een andere producent te gebruiken. Geen uitgestelde 2e vaccinatie: bij massavaccinatiecampagnes wordt nu gesuggereerd dat vanwege beperkte voorraden van de nu beschikbare mRNA-vaccins langer uitstel van een tweede dosis een optie is om sneller bevolkingsimmuniteit te bereiken en te starten met zoveel mogelijk mensen met de eerste dosis te vaccineren. De berekeningen hierbij gaan uit van een goede effectiviteit enige weken na 1 dosis, op basis van (nog beperkte) gegevens uit fase 3 onderzoeken van de beide mRNA-vaccins. Echter, bij immuungecompromitteerde patiënten is mogelijk na één dosis van een dergelijke effectiviteit nog geen sprake. Daarom wordt geadviseerd niet af te wijken van de registratietekst bij immuungecompromitteerde patiënten: een tweede dosis is altijd nodig en moet ook niet worden uitgesteld langer dan de 3 weken (Pfizer-BioNTech) of 4 weken (Moderna). Deze termijnen zijn gebruikt in de fase-3-onderzoeken die onderzochten wat het effect was op bescherming tegen (ernstige) ziekte. Dit is ook de vaccinatiestrategie zoals nu geadviseerd door de GR. Geen dubbele dosis of 3e vaccinatie: Veiligheid is beperkt onderzocht van hogere doses mRNA-vaccins dan de huidige vaccins waarbij hogere reactogeniciteit werd waargenomen. Er is gekozen voor de huidige hoeveelheid mRNA in het fase-3-onderzoek vanwege een al hoge effectiviteit met deze dosis. Of en wanneer er nog geboosterd zou moeten worden met een 3e vaccinatie bij immuungecompromitteerden voor het mogelijk bereiken van betere effectiviteit of langduriger bescherming, is onbekend. Ook veiligheid/reactogeniciteit van een derde vaccinatie is onbekend. Daarom wordt geadviseerd geen hogere dosis en evenmin een 3e vaccinatie aan te bieden. Dat kan alleen in onderzoeksverband. Indien er nieuwe data komen, kan het huidige advies mogelijk worden aangepast voor specifieke patiëntengroepen indien er vaccins beschikbaar zijn. 3. Vaccintiming:

Bij een programmatische aanpak is er niet veel vrijheid om zelf keuzes te maken voor een specifiek tijdstip voor vaccinatie tijdens de campagne. De vaccinatie wordt geregeld via de GGD en de huisartspraktijk. Vanwege beperkte voorraden en houdbaarheid van de vaccins zal er vooralsnog weinig mogelijkheid zijn voor een individuele benadering, zoals tijdelijk uitstel van vaccinatie. Gezien de hoge incidentie van COVID-19 op het moment van het opstellen van deze handleiding en het hoge risico op complicaties bij infectie, is het belangrijk dat medische risicogroepen gevaccineerd worden zodra zij worden uitgenodigd en op het voorgestelde moment, ondanks mogelijk beperkte vaccineffectiviteit door immuunsuppressie op het moment van vaccinatie. Tijdelijk uitstel is logistiek nu te complex en zou zelfs het verkrijgen van gedeeltelijke bescherming kunnen vertragen. In deze handleiding wordt verder verhelderd bij specifieke patiëntengroepen bij welke termijnen rond therapie of transplantatie er een betere effectiviteit van het COVID-19-vaccin verwacht mag worden (zie beneden). Echter, zoals boven vermeld: op dit moment dient vaccineren binnen die termijn mogelijk te zijn binnen het programma. Bij een meer individuele benadering, in een andere fase van de epidemie en bij voldoende aantallen vaccins kunnen dergelijke termijnen wel een rol gaan spelen bij de timing van vaccinatie. Dat zal in nieuwe versies van deze Handleiding dan verder worden verhelderd en onderbouwd met bestaande literatuur en met nieuw verkregen data over vaccinatierespons bij immuungecompromitteerde patiënten. 4. Vaccinatieregistratie in het COVID-19-vaccinatie Informatie- en Monitoringsysteem (CIMS): Registratie van vaccinatiestatus is vrijwillig en op basis van informed consent bij de GGD of huisarts. Bij personen met een verwachte beperkte vaccinatierespons ten gevolge van onderliggende aandoeningen of medicatie, is registratie echter van groot belang om hen snel te kunnen oproepen voor eventuele hervaccinatie, mocht dat nodig blijken. Voor het bepalen van de effectiviteit van de vaccinatie en het monitoren van specifieke bijwerkingen van vaccintypes of -batches is registratie ook essentieel. Registratie in CIMS wordt dus sterk aanbevolen. Daarbij wordt overigens niet genoteerd wat de onderliggende aandoening van de patiënt is.

Kinderen In de huidige strategie van VWS wordt een ondergrens van de leeftijd van 18 jaar gehanteerd voor de vaccinatie met mRNA -vaccins. Het nu beschikbare Pfizer-BioNTech mRNA-vaccin is geregistreerd voor gebruik bij personen ouder dan 16 jaar, het Moderna mRNA-vaccin ouder dan 18 jaar. De vaccins kunnen daarom nog niet gebruikt worden voor immuungecompromitteerde kinderen en adolescenten beneden die leeftijd. De Gezondheidsraad zal nog nader adviseren of voor specifieke groepen adolescenten van 16-18 jaar een uitzondering kan worden gemaakt.

Daarnaast lopen er diverse studies naar vaccinatie bij kinderen en er zullen er nog meerdere volgen.

Interactie vaccinatie en medicatie Voor een overzicht van immuunsuppressieve medicatie inclusief doseringen bij chronisch inflammatoire aandoeningen en het effect hiervan op vaccinatie: check https://lci.rivm.nl/richtlijnen/vaccinatie-bij-chronisch-inflammatoire-aandoeningen.

Bij stabiele ziekte en gebruik van immuunsuppressiva is er geen noodzaak medicatie te staken of aan te passen op het moment van vaccinatie. Medicatie mag alleen gestaakt worden in overleg met de behandelaar van patiënt. In veel richtlijnen wordt standaard aanbevolen niet tijdens een actieve fase van een chronisch inflammatoire aandoening, zoals reumatoïde artritis of IBD, te vaccineren. Dit wordt in de huidige fase van de epidemie niet als contra-indicatie gezien. Deze benadering is conform die genoemd bij Vaccin-timing punt a (zie boven). Indien de mogelijkheid bestaat te wachten met starten van immuunsuppressiva, heeft het voorkeur minimaal 2 weken vóór start ervan te vaccineren voor het bereiken van betere effectiviteit. Dan is in elk geval de essentiële eerste dosis zonder immuunsuppressiva toegediend. Bij voorkeur wordt langer gewacht, zodat ook de tweede dosis kan worden gegeven vóór start (4-6 weken), maar dit zal in praktijk vaak niet mogelijk zijn. Bij specifieke immuunsuppressiva (b.v. B-cel-depleterende therapie) kan op basis van bestaande en nieuwe data voor een ander interval gekozen worden. Dat zal dan worden opgenomen in de onderstaande tabellen. Kortdurend gebruik van orale corticosteroïden gedurende minder dan 14 dagen (‘stootkuur’) is in algemeen geen reden om vaccinatie uit te stellen. Chemotherapie bij maligniteiten: in de meeste internationale richtlijnen (o.a. IDSA-richtlijn) wordt door experts geadviseerd in de 2 weken vóór start van chemotherapie en tot 3 maanden na de laatste kuur niet te vaccineren, om daarmee een zo optimaal mogelijke vaccinatierespons te krijgen. De vaccinatierespons binnen of buiten deze termijnen bij de verschillende typen chemotherapie is echter vaak niet goed onderzocht om dit advies voldoende te onderbouwen. Bij cyclische toediening van chemo- of immuunsuppressieve therapie of modulerende medicatie is ook niet goed bekend of vaccinatie bij voorkeur het beste net vóór, in de eerste week van of tussen cycli gegeven kan worden. Daarom is er geen noodzaak rekening te houden met deze termijnen bij de planning voor vaccinatie in deze hoogrisicofase van de vaccinatiecampagne. Alleen bij specifieke chemo/immunotherapie kan tijdelijk uitstel geadviseerd worden vanwege veronderstelde afwezigheid van vaccinatierespons (zie hieronder). Vaccinatie van huishoudcontacten De geregistreerde indicatie van de mRNA COVID-19-vaccins is preventie van ziekte, zoals dat in de fase-3-onderzoeken is vastgesteld. Of vaccinatie tegen COVID-19 asymptomatische infectie of milde infectie voorkomt, zodat transmissie van COVID-19 door uitscheiding van SARS-CoV2 virus beperkt kan worden, is nog onbekend. Daarmee is onbekend of de GR-strategie ‘terugdringen van verspreiding van SARS-CoV-2’ door ringvaccinatie van huishoudcontacten van ernstig immuungecompromitteerde patiënten kan worden bereikt met de mRNA-vaccins. Ringvaccinatie wordt wel geadviseerd voor de huidige influenzavaccinatie voor huishoudcontacten van ernstig immuungecompromitteerde patiënten. Vanwege de huidige schaarste aan COVID-19-vaccins wordt op dit moment geadviseerd eerst de kwetsbare patiënten te vaccineren met hopelijk enige directe bescherming tegen COVID-19. Voor een selecte groep van ernstige immuungecompromitteerde patiënten zal worden verzocht aan de Gezondheidsraad om te adviseren volwassen huishoudcontacten ook eerder in aanmerking te laten komen voor vaccinatie dan anderen in het leeftijdscohort beneden de 60 jaar. Dit betreft huishoudcontacten van:

Hematologische patiënten met ernstige immuunsuppressie; Transplantatiepatiënten in het eerste jaar na transplantatie; Patiënten met solide tumoren die celtherapie (CART) of autologe stamceltherapie ondergaan; Patiënten die B-cel depleterende therapie ondergaan of recent hebben ondergaan, inductiebehandelingen met hoge doses van specifieke immuunsuppressiva (b.v. cyclofosfamide), of na recente behandeling met ATG of alemtuzumab, vanwege de veronderstelde beperkte humorale vaccinatierespons. De termijn na laatste dosis die daarbij gehanteerd moet worden, wordt nog afgestemd.

Besluitvorming hierover zal volgen, net als de implementatie ervan, nadat de meest kwetsbare groep, de ouderen, zijn gevaccineerd.

In 2021 komen alle volwassenen jonger dan 60 jaar in aanmerking voor vaccinatie en daarmee zal mogelijk het infectierisico voor andere immuungecompromitteerde personen afnemen. Kinderen en jongeren (onder de 18 jaar) komen nog niet voor vaccinatie in aanmerking vanwege het ontbreken van registratie voor deze leeftijdsgroep, dus jongere huishoudcontacten kunnen nog niet gevaccineerd worden.

Bepaling van immuunmarkers en/of serologie Onderzoek naar de immunologische respons bij de verschillende vaccins kan plaatsvinden in onderzoeksverband via behandelend artsen. Vanuit het belang van mortaliteitsreductie en bestrijding van ernstige COVID-19 geldt het advies aan de patiënten met het hoogste risico op ernstige ziekte het naar verwachting meest effectieve vaccin toe te dienen, conform het advies van de GR. Er is nog geen gedefinieerde ‘correlate of protection’ bij COVID-19 en antistoftiters dalen standaard na infectie en na vaccinatie. Op basis van antistoftiters kan bescherming of juist gebrek aan immuniteit na een infectie of na vaccinatie vooralsnog niet worden bepaald. Groepsvaccinatie zoals nu voorgesteld wordt tijdens een uitbraak of pandemie, is wezenlijk anders dan individuele patiëntenzorg op maat. Gezien de ernst van de epidemie en het hoge risico op gecompliceerd beloop bij immuungecompromitteerde patiënten, wordt geadviseerd geen voorafgaande bepalingen van immuunmarkers/antistoffen te verrichten of af te wachten buiten onderzoeksverband en snel te vaccineren volgens de oproep. Ook na vaccinatie is bepaling van serologische respons aan de behandelend arts. Het kan een functie hebben in het kader van klinische zorg, of binnen onderzoeksverband, maar het mag een snelle implementatie van vaccinatie of toediening van een geïndiceerde tweede dosis niet vertragen. Dit is ook conform de standaard vaccinatiepraktijk. Een eerdere bewezen SARS-CoV-2-infectie is geen reden om niet te vaccineren. De kans op een volgende SARS-CoV-2-infectie bij beperkte immuniteit bij immuungecompromitteerde patiënten kan verhoogd zijn; Ook in aanwezigheid van antistoftiters voorafgaand aan een COVID-19-vaccinatie wordt vaccinatie niet ontraden omdat een ‘correlate of protection’ op basis van een drempelwaarde van antistoftiters vooralsnog ontbreekt. Vaccinatie kan de immuniteit een booster geven. Dit is ook conform de standaard vaccinatiepraktijk (bijv. advies tot jaarlijkse influenzavaccinatie ondanks doorgemaakte eerdere influenza-infectie met dezelfde virusstrain die in het vaccin zit). Bij veranderende inzichten op basis van onderzoeken naar bepalende (immunologische) factoren voor de vaccinatierespons, en ‘correlate of protection’ criteria (de cellulaire respons kan ook een rol spelen) zal dit worden aangepast. Specifieke adviezen Dermatologische patiënten Aandoening / groep aandoeningen

Type behandeling

Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?

Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?

Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)

Opmerkingen

Psoriasis en hidradenitis suppurativa

Biologicals: anti-TNF-alpha, anti-IL12/23, anti-IL17, anti-IL23

Ja

Ja

Voor of tijdens

Ref 1,2,3,4

Anti-PDE4

Ja

Ja

Voor of tijdens

Ref 1,2,3,4

Conventionele systemische behandelingen: methotrexaat, cyclosporine, fumaarzuur, acitretine

Ja

Ja

Voor of tijdens

Ref 1,2,3,4

Eczeem en urticaria

Biologicals: anti-IL4/13, anti-IgE

Ja

Ja

Voor of tijdens

Ref 5,6 Gezien atopische constitutie mogelijk verhoogd risico op allergische / anafylactische reacties: standaard observatieduur van minimaal 15 minuten. Bij een geschiedenis van anafylaxie: 30 minuten. Setting voor vaccinatie dient te zijn waarin anafylaxie behandeld kan worden. Mogelijk is dit ook van belang voor patiënten met mastocytose.

JAK-remmers

Ja

Ja

Voor of tijdens

Ref 5,6

Conventionele systemische behandelingen: cyclosporine, methotrexaat, azathioprine, mycofenolzuur

Ja

Ja

Voor of tijdens

Ref 5,6

Auto- immuunziekten (SLE, dermato- myositis, vasculitis, sclerodermie)

Prednison, cyclosporine, azathioprine, methotrexaat, mycofenolaat-mofetil, HIVIG, plaquenil, dapson

Ja

Ja

Voor of tijdens

Ref 6

Auto-immuun- blaarziekten

B-cel-depleterende therapie2

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

Huid- maligniteiten

Cutane B-cel lymfomen

B-cel-depleterende therapie

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

Melanomen

Immune checkpoint inhibitoren (anti CTLA4 en/of anti PD-1)

Ja

Ja

In overleg met oncoloog

Gevorderde basaalcel- carcinomen

Hedgehog inhibitoren

Ja

Ja

Voor, tijdens of na

Superficiële basaalcel- carcinomen en actinische keratosen

Imiquimod

Ja

Ja

Voor of na

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Tijdelijk uitstellen is bij behandel indicaties voor imiquimod niet van belang. Een ander beleid bij meer geïndividualiseerd beleid kan nog volgen.

Cutane lymfomen

Chemotherapie

Ja

Ja

Advies (hemato)oncoloog voor chemotherapie bij lymfomen volgen

Documenten waarop dit advies gebaseerd is:

National Psoriasis Foundation (NPF) task force: COVID-19 Task Force Guidance Statements. National Psoriasis Foundation. December 12, 2020. https://www.psoriasis.org/covid-19-task-force-guidance-statements. Statement British Association of Dermatologists (BADBIR): https://www.bad.org.uk/shared/get-file.ashx?itemtype=document&id=6962 Statement International Psoriasis Council (IPC): https://www.psoriasiscouncil.org/blog/IPC-Statement-on-SARS-CoV-2-Vaccines-and-Psoriasis.htm Statement Skin Inflammation and psoriasis international network (SPIN):advice follows IPC ACAAI Guidance on Risk of Allergic Reactions to the Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine. December 14, 2020. https://acaai.org/news/american-college-allergy-asthma-and-immunology-releases-guidance-risk-allergic-reactions-pfizer Information from the American College of Rheumatology Regarding Vaccination Against SARS-CoV-2. American College of Rheumatology. https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR-Information-Vaccination-Against-SARS-CoV-2.pdf. Baker D et al. COVID-19 vaccine-readiness for anti-CD20-depleting therapy in autoimmune diseases Clinical and Experimental Immunology, 202: 149–161 Bijdragen: Inzake therapie Psoriasis en hidradenitis suppurativa: Prof. Dr. E.P. Prens; Prof. Dr. E.M.G.J. De Jong; Prof. Dr. P.I. Spuls; Dr. M. Seyger; Dr. E.M. Baerveldt. Inzake therapie eczeem en urticaria: Dr. M.S. de Bruin-Weller, Dr. M.L.A. Schuttelaar. Inzake therapie: HIVIG, Plaquenil en Dapson, rituximab: Dr. B. Horvath. Inzake therapie huidmaligniteiten: Dr. J.M. Muche, Dr. K. Mosterd, Dr. N.A. Kukutsch, Dr. M. Wakkee, Dr. M.B. Crijns, Drs. M. Tebbe.

Hematologische patiënten Aandoening / groep aandoeningen

Type behandeling

Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?

Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?

Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)

Opmerkingen

Hematologie

Chemotherapie inclusief tyrosine kinase remmers, IMiDs1

Ja

Ja

Zie algemene principes

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*

B-cel-depleterende therapie2

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*

Autologe en allogene stamcel-transplantatie

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: overweeg uitstel met 3 mnd na laatste kuur

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*

Graft versus host disease

Ja

Ja

Geen voorkeur

CAR T celtherapie

Ja

Ja

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*

1 Behalve B cel-depleterende therapie; 2 Rituximab, obinutumumab, ATG, alemtuzumab. * Op het moment van opstellen van deze Handleiding nog geen onderdeel van het vaccinatieprogramma.

Immuungecompromitteerde kinderen >16 jaar Vaccinatie zal alleen mogelijk zijn vanaf 18 jaar. Er zal mogelijk een uitzondering worden gemaakt voor specifieke patiëntengroepen van adolescenten >16 jaar. Daarover wordt nog bericht. Bij aanpassing van de minimum leeftijd voor vaccinatie, bij andere uitzonderingen of aanpassingen, zal dat in de Handleiding worden opgenomen in overleg met de kinderartsen.

Kankerpatiënten (solide tumoren) Aandoening / groep aandoeningen

Type behandeling

Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?

Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?

Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)

Opmerkingen

Solide tumoren

Alle

Ja

Ja

Onbekend, daarom geen specifiek advies

Het advies van de verschillende internationale oncologische organisaties is om patiënten met solide tumoren te laten vaccineren tegen COVID-19. Het is nog niet duidelijk of alle patiënten wel een goede immuunrespons kunnen ontwikkelen. Hier zal nog onderzoek naar gebeuren. Totdat meer bekend is, is men dus niet zeker van goede bescherming. Daarom zal het advies voor beschermde voorzorgsmaatregelen na vaccinatie nog steeds van toepassing zijn.

Hoge dosis chemotherapie met autologe en/of celtherapie: TIL / TCR / CAR

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: overweeg uitstel met 3 mnd na laatste kuur

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

Chemotherapie

Ja

Ja

Onbekend, daarom geen advies

Immuun therapie

Ja

Ja

Geen specifiek tijdstip

Tyrosine kinase remmers

Ja

Ja

Geen specifiek tijdstip

Radiotherapie

Ja

Ja

Geen specifiek tijdstip

Longpatiënten Aandoening / groep aandoeningen

Type behandeling

Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?

Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?

Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)

Opmerkingen

Pulmonale oncologie

Systemische chemotherapie

Ja

Ja

n.v.t.

Advies NVMO/sectie oncologie: Wij stellen voor om aan kankerpatiënten met chemotherapie te adviseren zich tegen het coronavirus te laten vaccineren analoog aan het griepvaccin en dit niet uit te stellen tot na de chemotherapie (zoals bv bij de pneumokokken vaccinatie)

Tyrosine kinase remmers

Ja

Ja

Geen specifiek tijdstip

Immunotherapie

Ja

Ja

n.v.t.

CPI

Ja

Ja

ILD / systeemziekte

Steroïden maintenance

Ja

Ja

Voor en na

Geen restricties t.a.v. timing, bij voorkeur vóór start therapie

Methyl-prednisolone pulse

Ja

Ja

Indien mogelijk voor of >1 maand na behandeling

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

MTX / AZA / MMF / anti-TNF-alpha

Ja

Ja

Bij voorkeur geven voor start therapie

Indien onderhoudsbehandeling geen uitspraak optimale timing mogelijk

B-cel depleterende therapie (Anti-CD20; Rituximab)

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

JAK-STAT-inhibitor

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

Infectieziekten

CF

Ja

Ja

n.v.t.

Non-CF bronchiëctasieën

Ja

Ja

n.v.t.

PID/CVID

Ja

Ja

n.v.t.

Overlap met NVVI

Long-/hart­ transplantatie

Na LOTx / HTx / HLTx

Ja

Ja

Bij voorkeur na eerste 3 maanden

Advies LOTTO (NTV) Ook voor kinderen 16-18 jaar*

Voor LOTx / HTx / HLTx

Ja

Ja

Bij voorkeur vóór transplantatie geven

Ook voor kinderen 16-18 jaar*

Na ACR/AMR behandeling met methyl-prednisolone pulse (MPS)

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: vóór of 1 maand na behandeling

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening,

Na ACR/AMR behandeling (ATG, rituximab)

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: bij voorkeur > 3 maanden

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Indien onderhoudsbehandeling geen uitspraak optimale timing mogelijk.

Na ACR/AMR behandeling (alemtuzumab)

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: bij voorkeur > 3 maanden

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Indien onderhoudsbehandeling geen uitspraak optimale timing mogelijk.

  • Op het moment van opstellen van deze handleiding nog geen onderdeel van het vaccinatieprogramma.

Neurologische patiënten Aandoening / groep aandoeningen

Type behandeling

Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?

Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?

Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)

Opmerkingen

Multiple sclerosis

B-cel-depleterende therapie (Anti-CD20; Rituximab, ocrelizumab)

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis rituximab. Indien mogelijk > 2 wkn na laatste dosis ocrelizumab

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.

Injectables (interferon-beta, glatirameer)

Ja

Ja

n.v.t.

Sfingosine-1-fosfaat receptor modulatoren (Fingolimod, Siponimod, Ozanimod)

Ja

Ja

Niet onderbreken voor vaccinatie i.v.m. risico rebound

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

Immuun- reconstitutie- therapie (B- en T-celdepletie) (alemtuzumab, cladribine, aHSCT)

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

Dimethylfumaraat

Ja

Ja

n.v.t.

Teriflunomide

Ja

Ja

n.v.t.

Nierpatiënten Aandoening / groep aandoeningen

Type behandeling

Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?

Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?

Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)

Opmerkingen

Nier- transplantatie- patiënten

Pre-transplantatie

Ja

Ja

Bij voorkeur pre-transplantatie

Bij voorkeur eerste vaccinatie 2 weken vóór transplantatie

Standaard immuun- suppressie inclusief CNI, proliferatie- remmer en corticosteroïden

Ja

Ja

Bij voorkeur vanaf 6 weken na niertransplantatie

Conform Influenza

Rejectie- behandeling met methylprednisolon

Ja

Ja

Vanaf 2 weken na behandeling

Inductie- of rejectie- behandeling ATG dan wel alemtuzumab

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: bij voorkeur > 3 maanden na behandeling met alemtuzumab of ATG

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.

B-cel-depleterende therapie (o.a. rituximab)

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

Auto-immuun- systeemziekte (zoals SLE en ANCA vasculitis) met renale betrokkenheid

Inductie- behandeling met cyclofosfamide

Ja

Ja

  • Zo mogelijk laatste vaccinatie 2 weken vóór start behandeling
  • Bij reeds gestarte behandeling timing in overleg met behandelend nefroloog en eventueel uitstellen tot stabiele ziekte

Bij ANA-positieve auto-immuunziekte monitoring op ziekteactiviteit na vaccinatie

Inductie- of onderhouds- behandeling met MMF, azathioprine en/of prednison

Ja

Ja

  • Zo mogelijk laatste vaccinatie 2 weken vóór start inductiebehandeling
  • Bij reeds gestarte behandeling zonder uitstel vaccineren

Bij ANA-positieve auto-immuunziekte monitoring op ziekteactiviteit na vaccinatie

Behandeling met anti-CD20 zoals rituximab

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.

Behandeling met andere biologicals

Ja

Ja

  • Zo mogelijk laatste vaccinatie 2 weken vóór start behandeling
  • Bij reeds gestarte behandeling timing in overleg met behandelend nefroloog

Glomerulaire ziektes

Inductie- behandeling met cyclofosfamide

Ja

Ja

  • Zo mogelijk laatste vaccinatie 2 weken vóór start behandeling
  • Bij reeds gestarte behandeling timing in overleg met behandelend nefroloog en eventueel uitstellen tot remissie

Inductie- of onderhouds- behandeling met MMF, azathioprine en/of prednison

Ja

Ja

  • Zo mogelijk laatste vaccinatie 2 weken vóór start inductiebehandeling
  • Bij reeds gestarte behandeling in overleg met behandelend nefroloog

Nog onvoldoende bekend over kans op relapse van de meeste zeldzame nierziektes

Onderhouds- behandeling met plasmaferese

Ja

Ja

Bij voorkeur zo kort mogelijk na plasmaferese

aHUS

Inductie- behandeling met plasmaferese

Ja

In overleg met behandelend nefroloog

Bij voorkeur na afronding van inductiebehandeling

Onderhouds- behandeling met plasmaferese

Ja

In overleg met behandelend nefroloog

Bij voorkeur zo kort mogelijk na plasmaferese

Behandeling met eculizumab

Ja

In overleg met behandelend nefroloog

In overleg met behandelend nefroloog

Gezien onzekerheid over invloed vaccin op activiteit aHUS alleen onder strikte controle

Patiënten met maag-darm-lever aandoeningen Aandoening / groep aandoeningen

Type behandeling

Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?

Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?

Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)

Opmerkingen

Idiopathische chronische inflammatoire darmontsteking (IBD)

Expectatief (niet medicamenteus)

Ja

Ja

n.v.t.

Corticosteroïden

Ja

Ja

n.v.t.

Bij onderhoudstherapie vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie tijdens toediening

Mesalazine-derivaten

Ja

Ja

n.v.t.

Thiopurine-derivaten

Ja

Ja

n.v.t.

Methotrexaat

Ja

Ja

n.v.t.

Biologicals (anti-inflammatoir met blokkering van pro-inflammatoire signalering, zoals anti-TNF-alpha)

Ja

Ja

n.v.t.

Biologicals (anti-inflammatoir met blokkering cell trafficking, zoals a4b7-blokkade)

Ja

Ja

n.v.t.

Small molecules (JAK remmers: tofacitinib)

Ja

Ja

n.v.t.

Overig

Ja

In overleg met behandelend arts

Bij voorkeur vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie tijdens toediening

Transplantatie- patiënten (lever / darm)

Remming afstotingsreactie

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: vanaf 6 weken na transplantatie

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

Chronische hepatitiden

Antivirale therapie

Ja

Ja

n.v.t.

Levercirrose

Supportief en antiportaal-hypertensief

Ja

Ja

n.v.t.

Ondervoeding

Voeding (oraal / enteraal / parenteraal)

Ja

Ja

Bij voorkeur na effectieve voedingstherapie (cf. priming voor operatieve ingreep)

Gastro- intestinale tumoren

Variërend

Ja

Ja

n.v.t.

Patiënten met primaire of secundaire immuundeficiëntie Aandoening / groep aandoeningen

Type behandeling

Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?

Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?

Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)

Opmerkingen

Primaire antistof- deficiënties (circa 60-70% van de primaire immuun- deficiënties betreft antistof- deficiënties

Immuunglobuline- suppletietherapie

Ja

Ja

n.v.t.

Er is geen minimum interval nodig tussen toediening van bloedproducten (o.a. IVIG) en toediening van COVID19-vaccins

Primaire immuun- deficiënties

Diverse, van immuunglobuline- suppletietherapie tot immuun- suppressieve / immuun- modulerende medicatie

Ja

Ja

n.v.t.

Secundaire antistof- deficiënties

Immuunglobuline- suppletietherapie

Ja

Ja

n.v.t.

Personen met hiv Aandoening / groep aandoeningen

Type behandeling

Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?

Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?

Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)

Opmerkingen

Personen met hiv

onbehandeld

Ja

Ja

n.v.t.

Spoedige vaccinatie is belangrijker dan te wachten op immuunreconstitutie met cART

Behandeld CD4<200

Ja

Ja

n.v.t.

Spoedige vaccinatie is belangrijker dan te wachten op immuunreconstitutie met cART

Behandeld CD4>200

Ja

Ja

n.v.t.

Reumatologische patiënten Aandoening / groep aandoeningen

Type behandeling

Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?

Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?

Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)

Opmerkingen

Alle inflammatoire reumatische ziekten

Methotrexaat /conventional synthetic Disease-Modifying-AntiRheumatic-Drugs

Ja

Ja

Alle inflammatoire reumatische ziekten

Biologicals / targeted synthetic Disease-Modifying-AntiRheumatic-Drugs

Ja

Ja

Alle inflammatoire reumatische ziekten

B-cel-depleterende therapie (Anti-CD20; Rituximab)

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

Vasculitis / connective tissue disease

Cyclofosfamide / mycofenolaat mofetil

Ja

Ja

n.v.t.

Versiebeheer

Anouk van Heesch neemt gerechtelijke stappen.

Brabants Dagblad Michel Koster 07-10-22 WAALWIJK - Anouk van Heesch neemt gerechtelijke stappen tegen het bestuur van het Schoenenkwartier in Waalwijk. Ze is volgens haar gedwongen om per direct als directeur te stoppen, en is het daar niet mee eens.

De taken van Van Heesch zijn overgenomen door interim-directeur Mechtild van den Hombergh.

+Lees meer...

Van Heesch had eigenlijk nog een contract tot 1 december, maar deze week kwam een abrupt einde aan haar baan bij het museum. Volgens het bestuur had Van Heesch nog even kunnen blijven, maar koos ze er zelf voor om op te stappen. Dat beeld klopt volgens Van Heesch niet. ,,Ik ben het helemaal niet eens met het besluit dat ik per direct vervangen word als directeur en dat ik vrijgesteld ben van werkzaamheden”, benadrukt ze. ,,Er is mij geen keuze gegeven, omdat ik een volstrekt onwerkbaar voorstel voorgelegd kreeg." Spreekverbod Volgens haar kreeg ze een volledig spreekverbod richting externe partijen. ,,Ik zou alleen met vrijwilligers en personeel mogen praten na instemming van de interim-directeur”, stelt ze verder. ,,Daarmee plaatste het bestuur mij in een onmogelijke (werk)situatie. Daarop heeft het bestuur mij feitelijk op non actief gesteld. Ik ga dit aanvechten en zie de gerechtelijke procedure met vertrouwen tegemoet.” ‘Doet geen recht aan inzet’ De zaak doet haar pijn. ,,Het doet geen recht aan de inzet van alle medewerkers en vrijwilligers. Deze situatie berokkent het Schoenenkwartier en mij schade en de gemeenschap wordt onnodig op kosten gejaagd.” De woordvoerster van het bestuur zegt de mededeling van Van Heesch voor kennisgeving aan te nemen. ,,Er is aangeboden om echt samen met de interim-directeur op te trekken. Daar is niet op ingegaan.”

Comité Goed bestuur Schoenenkwartier geeft openheid van Zaken

‘Breuk’ Schoenenkwartier laat actiecomité niet los: ‘Wij willen ook rust in de tent’ WAALWIJK - Het vertrek van directeur Anouk van Heesch bij het schoenenmuseum lijkt een gelopen race. Maar het comité Goed Bestuur Schoenenkwartier geeft het verzet niet op.

+Lees meer...

Wat drijft deze groep Waalwijkers? Michel Koster 28-10-22, 12:03 Hans Brekelmans was ooit als wethouder nauw betrokken bij de plannen voor een nieuw schoenenmuseum in Waalwijk. Vijf jaar later houdt hij zich er weer mee bezig, al is zijn rol compleet anders. Hij vormt samen met een aantal anderen het (actie)comité Goed Bestuur Schoenenkwartier, dat zich keert tegen het gedwongen afscheid van directeur Anouk van Heesch. Pleuris uitgebroken ,,Ik nam me voor om me niet meer met gemeentezaken te bemoeien”, stelt hij. ,,Maar als bij zo’n mooi museum al na een paar maanden de pleuris uitbreekt, dan wordt het tijd voor actie. Ik snap niet dat het college en de politiek zo oorverdovend stil blijven. De gemeente stak bijna 11 miljoen euro in het Schoenenkwartier. Er gaat jaarlijks 1,1 miljoen subsidie naar toe. Hoe kun je dan als gemeente zeggen dat dit jouw zaak niet is, maar iets van het bestuur. Het is uiteindelijk gemeenschapsgeld?” Het comité, bestaande uit acht ‘verontruste’ inwoners, trekt ten strijde tegen het besluit om het tot 1 december lopende contract met Van Heesch niet te verlengen. Maar voert het geen achterhoedegevecht? De taken van Van Heesch zijn tegen haar zin al overgenomen door interim-directeur Mechtild van den Hombergh. Er wordt gewerkt aan een Raad van Toezicht, die een nieuwe directeur-bestuurder moet zoeken. 'Veel te ingrijpend besluit’ Toch ziet het comité kansen om de breuk te lijmen. Het vindt dat een veel te ingrijpend besluit is genomen door 'slechts’ een tweekoppig bestuur. ,,De toekomstige Raad van Toezicht zou nog eens goed naar het functioneren van Van Heesch moeten kijken”, stelt comitélid Kees Verschure. ,,Als die uiteindelijk ook iemand anders aanbeveelt, dan leggen we ons er uiteraard bij neer. De toekomst van het museum staat voorop.” De exacte reden van de breuk is voor de buitenwacht nog gissen. Het bestuur wil deze informatie niet op straat gooien, maar vindt het tijd voor een 'nieuwe fase.’ Allerlei verhalen doen de ronde: van botsende karakters tot financiële en creatieve meningsverschillen. Ook het comité zit met veel vragen. We zien we een schitterend museum, met een belangrijke rol voor Van Heesch”, stelt Nico Klerx van het bedrijf Klerx Schoenen. Hij wijst op de zo’n tweeduizend keer ondertekende petitie tegen haar vertrek. ,,Vrijwilligers, personeel, sponsors, de schoenenwereld: iedereen loopt met haar weg. Toch kan ze enkele maanden na de opening vertrekken. Dat levert grote onrust op.” Maar voeden ze de onrust niet met deze actie? ,,Ook wij willen rust in de tent”, benadrukt het comité. ,,We dragen onze boodschap uit, zonder met spandoeken de straat op te gaan.”

"Nu heb je een mooi museum, en dan gebeurt dit" Hans Brekelmans

De gemoederen rond het museum liepen al vaker hoog op. Stichting SLEM zag kansen voor een (internationaal) schoenencentrum in Waalwijk, maar ging in 2017 failliet. Brekelmans was destijds verantwoordelijk wethouder. ,,Dat klapte op onhaalbare ambities”, blikt hij terug. ,,Nu heb je een mooi museum, en dan gebeurt dit. Wat de huidige wethouders van deze actie vinden, houdt ons niet bezig. Wij willen het beste voor het museum. Dat is onze drijfveer.” Het bestuur kiest voor radiostilte.

Facebookpagina Comité Goed Bestuur Schoenenkwartier

Nieuwe facebookpagina is online: Comité Goed Bestuur Schoenenkwartier Een comté bestaande uit een groep verontruste burgers die alles in het werk stellen om de continuïteit van Het Schoenenkwartier te waarborgen en Anouk steunen waar mogelijk in deze oneerlijke strijd naar gerechtigheid. Bestaande uit: Hans Brekelmans - Kees Verschure - Nico Klerkx Jan Dumoulin- Charles Bergmans - Joep Hamburg - Jan Vesters - Christine Vesters ( petitionaris)

https://www.facebook.com/comitegoedbestuursk

Op deze pagina zijn alle belangrijke ontwikkelingen te volgen over het Schoenenkwartier. Iedereen die Anouk en het Schoenenkwartier een warm hart toedragen verwelkomen wij graag op onze pagina! Door ons te volgen bereikt u alle belangrijke informatie!.

Schoenenkwartier Waalwijk benoemt Interim Directeur

Al is de Leugen nog zo snel....... De Waarheid achterhaald hem wel !!! Het Schoenenkwartier Waalwijk heeft Mechtild van den Hombergh benoemd tot interim-directeur. Zij vervangt per direct Anouk van Heesch, wiens vertrek heeft geleid tot veel onbegrip.

+Lees meer...

Dat haar contract niet wordt verlengd, past volgens het bestuur echter bij een nieuwe fase in het bestaan van het Schoenenkwartier. Anouk van Heesch heeft inmiddels laten weten het vertrek aan te vechten.In een persbericht laat het bestuur van de Stichting Schoenenkwartier weten dat het eind augustus aan de directeur heeft laten weten haar tijdelijke contract niet te gaan verlengen. Het meldt: “Zij heeft als directeur een succesvolle bijdrage geleverd aan de start van het Schoenenkwartier in Waalwijk en het bestuur, medewerkers en vrijwilligers zijn haar zeer erkentelijk voor haar inzet in de afgelopen twee jaar. Het bestuur vond het voor de volgende fase van de ontwikkeling van het museum echter nodig om deze keuze te maken. ”Onbegrip" Het vertrek van Anouk van Heesch leidde tot boosheid en onbegrip tot ver buiten Waalwijk. Een petitie om haar aan te laten blijven kan op veel steun rekenen.Anouk van Heesch zelf is niet van plan zich bij haar vertrek neer te leggen. In het Brabants Dagblad zegt ze hier gerechtelijke stappen tegen te zullen ondernemen. Volgens het bestuur had Van Heesch nog even kunnen blijven, maar koos ze er zelf voor om op te stappen. * Mevrouw Van Heesch heeft besloten om op deze manier niet verder te gaan. We vinden het jammer ( * Brabants Dagblad 6-10-22) Citaat Woordvoerster bestuur. Het bestuur heeft besloten om per direct een interim-directeur aan te stellen. Volgens de woordvoerster was het niet de bedoeling om Van Heesch meteen als directeur te laten stoppen. ,,We hoopte dat ze tot 1 december zou blijven, in combinatie met de interim-directeur”, geeft ze aan. ,,Ze zouden dan zaken kunnen overdragen. Maar mevrouw Van Heesch heeft besloten om op deze manier niet verder te gaan. We vinden het jammer, maar het komt niet geheel onverwacht.” * Dat beeld klopt volgens Van Heesch niet. “Ik ben het helemaal niet eens met het besluit dat ik per direct vervangen word als directeur en dat ik vrijgesteld ben van werkzaamheden”, benadrukt ze. ”Er is mij geen keuze gegeven, omdat ik een volstrekt onwerkbaar voorstel voorgelegd kreeg. Ik zou alleen met vrijwilligers en personeel mogen praten na instemming van de interim-directeur”, stelt ze verder. “Daarmee plaatste het bestuur mij in een onmogelijke (werk)situatie. Daarop heeft het bestuur mij feitelijk op non actief gesteld. Ik ga dit aanvechten en zie de gerechtelijke procedure met vertrouwen tegemoet.” Vertrek zorgt voor onrustDe interim-directeur wacht een stevige klus. Het nieuwe museum aan het Raadhuisplein is pas sinds juni geopend. Het vertrek van Van Heesch zorgt voor onrust, onder meer onder de vele vrijwilligers. ,,We willen graag dat de rust terugkeert”, geeft de woordvoerster van het bestuur aan. ,,En daar zal de interim-directeur ook echt aan gaan werken.” Mechtild van den Hombergh heeft in ieder geval de nodige (management)ervaring bij internationale, maatschappelijke instellingen, onder meer op het gebied van kunst en cultuur. ( Brabants Dagblad 6-10-22) "Nieuwe fase" De aanstelling van Mechtild van den Hombergh als interim-directeur zal niet voor lange tijd zijn. Het Schoenenkwartier gaat na de concept- en realisatiefase namelijk een nieuwe fase in, waarin de aansturing gaat veranderen. Het bestuur meldt: “We gaan in deze fase naar het verder klaar maken van het museum voor de middellange en lange termijn. Er komt binnen afzienbare tijd ook een Raad van Toezicht in plaats van een bestuur. Zo’n Raad van Toezicht gaat op meer afstand besturen. Het huidige bestuur gaat dan vertrekken. In die nieuwe aansturing komt er dus uiteindelijk geen nieuwe directeur, maar een directeur-bestuurder met meer eindverantwoordelijkheid. De aanstelling van deze nieuwe directeur-bestuurder is de verantwoordelijkheid van de nieuwe Raad van Toezicht.” Zoveel Vragen ZONDER Antwoorden! Waarom wordt er nu pas een Raad Van Toezicht geïnstalleerd? Wat behelst die Nieuwe Fase waar het bestuur steeds mee schermt? Wie blijft hier in gebreke en maakt er een puinhoop van? Wie heeft al deze onrust veroorzaakt? De Chaos is Compleet!!!

Teken opnieuw ivm besluit Stadsdeel Noord

Hoi Allemaal, :-) Met dit bericht wil ik jullie alle 989 vragen om VANDAAG deze nieuwe petitie te tekenen!

We zijn de afgelopen maanden in Amsterdam Noord doorgegaan met de alertheid op de afgegeven kapvergunningen. Voor de Platanen bij het Over het IJ ziekenhuis is zelfs een tekening gemaakt waarbij alle groen blijft en er toch vernieuwing komt. Dat is met jullie steun gelukt!

En morgen is er een belangrijk momentum bij het Stadsdeel Kantoor met de nieuwe bestuurders!

TEKEN EN LEES VIA DEZE LINK WAT WE GAAN DOEN:

https://www.petitie24.nl/petitie/4565/bezielde-stad-behoud-de-bomen

1000 handtekeningen dat kunnen we allemaal samen :-)

groetjes Berith .

RTL Nieuws

Inmiddels heeft ook het RTL Nieuws een item gemaakt over spraakcomputers. Het item begint op 11.58..

Informatieavond verschoven

De informatieavond van de gemeente over de brandweer kolos en racebaan is verschoven naar 21 november..

Evidence-based drugsbeleid: Een kwestie van rechtvaardigheid en gelijkheid, niet alleen gezondheid

Het toenemende aantal dodelijke slachtoffers zou een kans moeten bieden om de conservatieve politieke wereld op te roepen tot meer evidence-based drugsbeleid. Het herzien van drugswetgeving is slechts een klein onderdeel van onverdedigbaar onrecht dat mensen wordt aangedaan door armoede, dakloosheid, xenofobie (angst voor 'buitenlanders'), en de verovering van land waar al mensen woonden.

Dit onrecht valt niet los te zien van de gezondheidscrisis die veroorzaakt wordt door doden ten gevolge van overdosering.

+Lees meer...

Een epidemie van dodelijke slachtoffers zou niet nodig moeten zijn om structureel onrecht te corrigeren. Biomedische uitleg van verschillen in gedrag zou niet nodig moeten zijn om mensen te accepteren zoals ze zijn. Als dit het geval blijft, zoals met de drugswetgeving, zal onvergefelijk veel schade aangericht zijn voordat het onrecht wordt rechtgezet.

BRON: Virani, H. N., & Haines-Saah, R. J. (2020). Drug decriminalization: a matter of justice and equity, not just health. American journal of preventive medicine, 58(1), 161-164.