Overslaan en naar de inhoud gaan Government logo | to homepageRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport MenuIngeklaptMenu unfolted Zoek in Richtlijnen & Draaiboeken Zoeken Trefwoord
COVID-19-vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten Handleiding Bijlage bij de Uitvoeringsrichtlijn COVID-19-vaccinatie 2021 | Versie 13 januari 2021 (versiebeheer zie onderaan pagina)
Totstandkoming In december 2020 werd het eerste COVID-19-vaccin geregistreerd, waarna implementatie van vaccinatie kan volgen. Over de prioritering van groepen voor vaccinatie wordt door de Gezondheidsraad (GR) geadviseerd. De GR heeft geadviseerd te beginnen met oudere personen op basis van de strategie om primair reductie van sterfte en ziekenhuisopname te bereiken, omdat leeftijd de belangrijkste risicofactor is voor een gecompliceerd beloop van COVID-19. Daarnaast zullen zorgmedewerkers in verpleeghuizen worden gevaccineerd om zo mogelijk ook indirecte bescherming te kunnen bieden. Ook ziekenhuispersoneel wordt gevaccineerd.
Verder is er in de loop van de COVID-19-epidemie meer duidelijkheid gekomen over een verhoogd risico op gecompliceerd beloop als gevolg van onderliggende aandoeningen.
Omdat bij sommige groepen van immuungecompromitteerde patiënten sprake is van een duidelijk verhoogd risico op ernstige COVID-19, zullen ook deze personen bij voorrang gevaccineerd worden. Een substantieel deel van hen zal al op basis van leeftijd al worden geprioriteerd voor vaccinatie, personen jonger dan 60 jaar zullen op grond van hun medische indicatie volgen. Ook onder het zorgpersoneel dat gevaccineerd gaat worden, zullen personen zijn die immuungecompromitteerd zijn.
Om voor immuungecompromitteerde patiënten optimale adviezen te formuleren, is er door de LCI-RIVM gevraagd aan de medische beroepsgroepen om gemandateerde professionals af te vaardigen om tot een gezamenlijke handleiding te komen.
Aan dit overlegplatform participeerden behandelaars van de volgende verenigingen:
Nederlandse Internisten Vereniging, deelverenigingen: Nederlandse Vereniging voor Hematologie; M.D. Hazenberg, I. Nijhof Nederlandse Vereniging van hiv-behandelaren; J. Gisolf Nederlandse Vereniging voor Immunologie; V. Dalm, T.W. Kuijpers Nederlandse Vereniging voor Internist-infectiologen; A. Goorhuis, L.G. Visser Vereniging voor Medische Oncologie; R. van Alphen, A. van der Veldt, E.G.E. de Vries Nederlandse Federatie voor Nefrologie; H. van Hamersvelt, J.S. Sanders, O. Teng, J. Wetzels, R. Duivenvoorden Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; P. Fraaij, N. Wulffraat Nederlandse Vereniging voor Reumatologie; R. Landewé, G.J. Wolbink Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen; A. van Bodegraven, H.H. Fidder Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie: zie namen van de betrokken artsen bij tabel Dermatologische patiënten; Nederlandse Vereniging voor Neurologie; D. van de Beek, J. Killestein Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose; R.E. Jonkers, R. Hoek
Het eerste overleg vond plaats 21 december 2020, op 7 januari 2021 werd de eerste draft gepresenteerd, waarna input van de verschillende behandelaren naar aanleiding van de vergaderingen werd verwerkt.
Na de uiteindelijke afstemming kon deze eerste handleiding worden gedeeld met de Gezondheidsraad en gepubliceerd op 14 januari 2021 op de LCI-website.
Periodieke updates zullen plaatsvinden op basis van nieuwe data over veiligheid en effectiviteit van COVID-19-vaccins bij deze patiëntencategorie, internationale ontwikkelingen op het terrein van optimale vaccinatie strategieën bij deze patiënten, het beschikbaar komen van nieuwe vaccins, en toediening-specifieke afwegingen.
Redactie: Marloes Bongers (Landelijk Coördinatiecentrum Infectieziekten, RIVM), Lieke Sanders (Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM), Albert Vollaard (Landelijk Coördinatiecentrum Infectieziekten, RIVM) Met medewerking van: prof. Leo Visser (afdeling infectieziekten LUMC), Bram Goorhuis (afdeling Infectieziekten, Centrum voor Tropische Geneeskunde & Reizigersgeneeskunde, Amsterdam UMC)
Contact: LCI-secretariaat Antonie van Leeuwenhoeklaan 9 3721 MA Bilthoven Telefoon: 030-274 7000 E-mail: lci@rivm.nl
Samenvatting Op het moment van opstellen van deze handleiding (januari 2021) is er sprake van een hoge incidentie van COVID-19 met hoog infectierisico ook voor ernstig immuungecompromitteerde patiënten, die een verhoogd risico hebben op een gecompliceerd beloop van COVID-19. Vanwege de programmatische aanpak bij de vaccinatiecampagne worden alle immuungecompromitteerde patiënten opgeroepen voor vaccinatie.
Vanwege het belang van bescherming tegen ziekte en overlijden is prioritering van vaccinatie voor de patiënten belangrijk, ook al is er mogelijk sprake van verminderde effectiviteit van vaccinatie ten gevolge van immuundeficiëntie of immuunsuppressie door de fase van de onderliggende ziekte of behandeling, of door gebruik van immuunsuppressiva. In deze fase van de epidemie wordt geadviseerd om vaccinatie niet uit te stellen tot een moment dat er mogelijk een betere vaccinatierespons verwacht kan worden. Na vaccinatie blijven nog alle standaard preventieve maatregelen om infectie te voorkomen van kracht, omdat data over effectiviteit van vaccinatie bij deze groep ontbreken.
Er zijn meerdere vaccins tegen COVID-19 in ontwikkeling en er zijn nu twee mRNA-vaccins geregistreerd. Deze vaccins lijken op dit moment zeer effectief bij ouderen en zijn naar verwachting veilig bij immuungecompromitteerde patiënten. Het risico van eventuele bijwerkingen van vaccinatie weegt niet op tegen het risico van COVID-19 doormaken. Daarom worden deze mRNA-vaccins geadviseerd. De optie om naast de patiënt ook huishoudcontacten van ernstig immuungecompromitteerde patiënten te vaccineren, wordt nog uitgewerkt. Er zijn nog maar weinig data over de afname van transmissie na vaccinatie beschikbaar.
Deze handleiding zal periodiek worden herzien als andere effectieve vaccins geregistreerd worden en beschikbaar komen, en op basis van nieuw onderzoek over COVID-19-vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten.
Algemene principes Voor algemene informatie voor professionals over COVID-19-vaccinatie: https://www.rivm.nl/COVID-19vaccinatieprofessionals en https://lci.rivm.nl/richtlijnen/covid-19-vaccinatie.
Doelstelling De doelstelling van deze handleiding is om uitvoerende professionals bij de GGD, de huisartspraktijk, in verpleeghuizen en instellingen, en in het ziekenhuis een handvat te bieden bij de uitvoering van hun taak bij vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten tijdens de COVID-19-vaccinatiecampagne in de huidige fase van de pandemie.
Relatief risico op gecompliceerd beloop van verschillende patiëntencategorieën Niet van alle patiënten die immuungecompromitteerd zijn, is bekend of zij een verhoogd risico hebben op een gecompliceerd beloop bij SARS-CoV-2-infectie door de onderliggende aandoening en/of medicatie, of dat dat mede door andere risicofactoren (bijv. leeftijd, obesitas) bepaald wordt. Algemeen mag worden aangenomen dat naarmate iemand meer immuungecompromitteerd is, COVID-19 ernstiger zal verlopen en mogelijk de vaccinatie minder zal beschermen.
Voor de prioritering van COVID-19-vaccinatie is gekozen om te starten met vaccineren bij ouderen boven de 60 jaar (oudste groepen eerst) en daarna medische risicogroepen bij mensen tussen 18 en 60 jaar. Selectie hierbij vindt plaats volgens de brede indicaties die worden gehanteerd voor de jaarlijkse influenzavaccinatie bij de huisarts. Deze keuze is door de Gezondheidsraad geadviseerd vanwege het sterk verhoogde risico op ernstige ziekte en overlijden ten gevolge van COVID-19 met toename van de leeftijd.
Effectiviteit Afhankelijk van de mate van immuunsuppressie van patiënten, zal de effectiviteit van vaccinatie minder goed kunnen zijn. Gezien het hoge risico op infectie tijdens de COVID-19-pandemie in deze periode, en het verhoogde risico op een gecompliceerd beloop van COVID-19 juist bij deze patiënten, wordt ook gedeeltelijke protectie nog belangrijk geacht. Daarbij komt dat de COVID-19-vaccins naar verwachting veilig zijn. Dit leidt tot een gunstige benefit-risk-afweging.
Gezien de verwachte gereduceerde effectiviteit, blijven voor alle immuungecompromitteerde patiënten nog dezelfde maatregelen op het terrein van social distancing, hygiëne en testen bij klachten, onveranderd van kracht ook na de vaccinaties. Bij verandering in incidentie van COVID-19 of veranderingen op het terrein van (her)vaccinatie of profylaxe, zal worden aangegeven wanneer deze preventiestrategie kan worden aangepast.
Veiligheid De mRNA-vaccins, virusplatform-vaccins en subunit-vaccins bevatten geen levend (verzwakt) virus. Dit betekent dat er geen risico is op een vaccinvirus of platformvirusinfectie bij immuungecompromitteerde patiënten. De reactogeniciteit en bijwerkingen van het Pfizer-BioNTech mRNA-vaccin zijn in het algemeen relatief mild van aard, van korte duur en van voorbijgaande aard. Vaccinatie met mRNA-vaccins is daarmee volgens de Gezondheidsraad naar verwachting veilig, ook bij immuungecompromitteerde patiënten.
Of de mRNA-vaccins resulteren in een verhoogd risico op immuungerelateerde bijwerkingen in specifieke groepen immuungecompromitteerde patiënten is onbekend, omdat dit niet onderzocht is. De bijsluitertekst van de mRNA-vaccins meldt daarom dat veiligheid bij deze patiënten niet gegarandeerd kan worden, hoewel men in theorie verwacht dat de veiligheid goed zal zijn en het risico van vaccinatie niet opweegt tegen het risico van COVID-19 doormaken. Internationale en nationale registratie van het optreden van specifieke bijwerkingen na vaccinatie met mRNA-vaccins zal moeten leiden tot meer gegevens over invloed van vaccinatie op het ziektebeloop bij de verschillende categorieën van immuungecompromitteerde patiënten (veiligheid) en het optreden van COVID-19-infectie ondanks vaccinatie (effectiviteit). Veronderstelde bijwerkingen na vaccinatie moeten worden doorgegeven aan het Lareb in Nederland.
Terwijl eerst de mRNA-vaccins gebruikt zullen worden, zal bij vrijgeven van andere typen vaccins ook het veiligheidsaspect voor immuungecompromitteerden worden besproken in deze handleiding, als deze alternatieve vaccins ook als optie worden gezien voor deze specifieke groep patiënten vanwege waarschijnlijk gelijke of betere effectiviteit. Ook zal in de handleiding worden opgenomen wanneer er bij specifieke groepen van immuungecompromitteerde patiënten reden is om van gebruik van een bepaald type vaccins af te zien.
Vaccin 1. Keuze bij prioritering COVID-19-vaccinatie: Bij de keuze van prioritering van vaccinatie spelen meerdere factoren:
de geformuleerde strategieën van de Gezondheidsraad (GR): verminderen van (ernstige) ziekte en sterfte als gevolg van COVID-19; terugdringen van verspreiding van SARS-CoV-2; voorkomen van maatschappelijke ontwrichting de ernst van de epidemie op het moment, waarbij de noodzaak tot vaccinatie wordt beïnvloed door de wens om zo snel mogelijk (evt. partiële) bescherming te kunnen verkrijgen (risico op infectie); gepubliceerde effectiviteit en veiligheidsdata over een vaccin en de beoordeling per vaccin door de GR (op dit moment nog beperkt tot de mRNA-vaccins); beschikbaarheid: de aanwezigheid van voorraden van het vaccin en mogelijkheid het toe te dienen; prioritering van specifieke medische risicogroepen binnen de totale populatie vanwege een verhoogd risico op gecompliceerd beloop bij die patiëntengroepen (risico op complicaties).
Voor het mRNA BNT162b2-vaccin van BioNTech/Pfizer dat nu geregistreerd is en waarvan effectiviteit en de eerste reactogeniciteits- en veiligheidsdata voorhanden zijn, beoordeelde de GR de benefit-risk-afweging van mRNA-vaccinatie als gunstig bij medische hoogrisicogroepen. Dit omdat hoge effectiviteit ook bij ouderen en in de diverse subgroepen gezien werd, met een goede veiligheid (relatief beperkte bijwerkingen). Data zijn echter alleen beschikbaar binnen de huidige studieduur en alleen voor immuuncompetente personen tussen de 16 en 90 jaar. Samenvattend wordt op basis van de huidige beschikbare gegevens geadviseerd om tijdens deze fase van de epidemie met hoge incidentie hoogrisicopatiënten met ernstige immuunsuppressie te vaccineren met mRNA-vaccins vanwege hun bewezen hoge effectiviteit in immuuncompetente volwassenen en in ouderen, de verwachte goede veiligheid en de beschikbaarheid. Naar verwachting heeft het tweede mRNA-vaccin Moderna een zelfde profiel als het Pfizer/BioNTech-vaccin.
Over de prioritering van specifieke patiëntengroepen binnen de medische hoog-risicogroepen, wordt nog een volgend advies gegeven, evenals over andere vaccins die beschikbaar komen. Hiervoor moeten de data en registratie van deze andere vaccins worden afgewacht. Zodra andere typen COVID-19-vaccins beschikbaar komen, zal ook hierover worden geadviseerd door de GR.
Bij minder hoog risico op gecompliceerd beloop van COVID-19 vanwege een onderliggende aandoening, wordt het standaardproces gevolgd volgens de vaccinatiestrategie van VWS. Dat valt buiten deze handleiding.
Gebruik van één type vaccin: Bij vaccinatie van patiënten heeft het de voorkeur te vaccineren met 1 type vaccin en niet bij de tweede dosis een ander type vaccin of een vaccin van hetzelfde type maar van een andere producent te gebruiken. Geen uitgestelde 2e vaccinatie: bij massavaccinatiecampagnes wordt nu gesuggereerd dat vanwege beperkte voorraden van de nu beschikbare mRNA-vaccins langer uitstel van een tweede dosis een optie is om sneller bevolkingsimmuniteit te bereiken en te starten met zoveel mogelijk mensen met de eerste dosis te vaccineren. De berekeningen hierbij gaan uit van een goede effectiviteit enige weken na 1 dosis, op basis van (nog beperkte) gegevens uit fase 3 onderzoeken van de beide mRNA-vaccins. Echter, bij immuungecompromitteerde patiënten is mogelijk na één dosis van een dergelijke effectiviteit nog geen sprake. Daarom wordt geadviseerd niet af te wijken van de registratietekst bij immuungecompromitteerde patiënten: een tweede dosis is altijd nodig en moet ook niet worden uitgesteld langer dan de 3 weken (Pfizer-BioNTech) of 4 weken (Moderna). Deze termijnen zijn gebruikt in de fase-3-onderzoeken die onderzochten wat het effect was op bescherming tegen (ernstige) ziekte. Dit is ook de vaccinatiestrategie zoals nu geadviseerd door de GR. Geen dubbele dosis of 3e vaccinatie: Veiligheid is beperkt onderzocht van hogere doses mRNA-vaccins dan de huidige vaccins waarbij hogere reactogeniciteit werd waargenomen. Er is gekozen voor de huidige hoeveelheid mRNA in het fase-3-onderzoek vanwege een al hoge effectiviteit met deze dosis. Of en wanneer er nog geboosterd zou moeten worden met een 3e vaccinatie bij immuungecompromitteerden voor het mogelijk bereiken van betere effectiviteit of langduriger bescherming, is onbekend. Ook veiligheid/reactogeniciteit van een derde vaccinatie is onbekend. Daarom wordt geadviseerd geen hogere dosis en evenmin een 3e vaccinatie aan te bieden. Dat kan alleen in onderzoeksverband. Indien er nieuwe data komen, kan het huidige advies mogelijk worden aangepast voor specifieke patiëntengroepen indien er vaccins beschikbaar zijn. 3. Vaccintiming:
Bij een programmatische aanpak is er niet veel vrijheid om zelf keuzes te maken voor een specifiek tijdstip voor vaccinatie tijdens de campagne. De vaccinatie wordt geregeld via de GGD en de huisartspraktijk. Vanwege beperkte voorraden en houdbaarheid van de vaccins zal er vooralsnog weinig mogelijkheid zijn voor een individuele benadering, zoals tijdelijk uitstel van vaccinatie. Gezien de hoge incidentie van COVID-19 op het moment van het opstellen van deze handleiding en het hoge risico op complicaties bij infectie, is het belangrijk dat medische risicogroepen gevaccineerd worden zodra zij worden uitgenodigd en op het voorgestelde moment, ondanks mogelijk beperkte vaccineffectiviteit door immuunsuppressie op het moment van vaccinatie. Tijdelijk uitstel is logistiek nu te complex en zou zelfs het verkrijgen van gedeeltelijke bescherming kunnen vertragen. In deze handleiding wordt verder verhelderd bij specifieke patiëntengroepen bij welke termijnen rond therapie of transplantatie er een betere effectiviteit van het COVID-19-vaccin verwacht mag worden (zie beneden). Echter, zoals boven vermeld: op dit moment dient vaccineren binnen die termijn mogelijk te zijn binnen het programma. Bij een meer individuele benadering, in een andere fase van de epidemie en bij voldoende aantallen vaccins kunnen dergelijke termijnen wel een rol gaan spelen bij de timing van vaccinatie. Dat zal in nieuwe versies van deze Handleiding dan verder worden verhelderd en onderbouwd met bestaande literatuur en met nieuw verkregen data over vaccinatierespons bij immuungecompromitteerde patiënten. 4. Vaccinatieregistratie in het COVID-19-vaccinatie Informatie- en Monitoringsysteem (CIMS): Registratie van vaccinatiestatus is vrijwillig en op basis van informed consent bij de GGD of huisarts. Bij personen met een verwachte beperkte vaccinatierespons ten gevolge van onderliggende aandoeningen of medicatie, is registratie echter van groot belang om hen snel te kunnen oproepen voor eventuele hervaccinatie, mocht dat nodig blijken. Voor het bepalen van de effectiviteit van de vaccinatie en het monitoren van specifieke bijwerkingen van vaccintypes of -batches is registratie ook essentieel. Registratie in CIMS wordt dus sterk aanbevolen. Daarbij wordt overigens niet genoteerd wat de onderliggende aandoening van de patiënt is.
Kinderen In de huidige strategie van VWS wordt een ondergrens van de leeftijd van 18 jaar gehanteerd voor de vaccinatie met mRNA -vaccins. Het nu beschikbare Pfizer-BioNTech mRNA-vaccin is geregistreerd voor gebruik bij personen ouder dan 16 jaar, het Moderna mRNA-vaccin ouder dan 18 jaar. De vaccins kunnen daarom nog niet gebruikt worden voor immuungecompromitteerde kinderen en adolescenten beneden die leeftijd. De Gezondheidsraad zal nog nader adviseren of voor specifieke groepen adolescenten van 16-18 jaar een uitzondering kan worden gemaakt.
Daarnaast lopen er diverse studies naar vaccinatie bij kinderen en er zullen er nog meerdere volgen.
Interactie vaccinatie en medicatie Voor een overzicht van immuunsuppressieve medicatie inclusief doseringen bij chronisch inflammatoire aandoeningen en het effect hiervan op vaccinatie: check https://lci.rivm.nl/richtlijnen/vaccinatie-bij-chronisch-inflammatoire-aandoeningen.
Bij stabiele ziekte en gebruik van immuunsuppressiva is er geen noodzaak medicatie te staken of aan te passen op het moment van vaccinatie. Medicatie mag alleen gestaakt worden in overleg met de behandelaar van patiënt. In veel richtlijnen wordt standaard aanbevolen niet tijdens een actieve fase van een chronisch inflammatoire aandoening, zoals reumatoïde artritis of IBD, te vaccineren. Dit wordt in de huidige fase van de epidemie niet als contra-indicatie gezien. Deze benadering is conform die genoemd bij Vaccin-timing punt a (zie boven). Indien de mogelijkheid bestaat te wachten met starten van immuunsuppressiva, heeft het voorkeur minimaal 2 weken vóór start ervan te vaccineren voor het bereiken van betere effectiviteit. Dan is in elk geval de essentiële eerste dosis zonder immuunsuppressiva toegediend. Bij voorkeur wordt langer gewacht, zodat ook de tweede dosis kan worden gegeven vóór start (4-6 weken), maar dit zal in praktijk vaak niet mogelijk zijn. Bij specifieke immuunsuppressiva (b.v. B-cel-depleterende therapie) kan op basis van bestaande en nieuwe data voor een ander interval gekozen worden. Dat zal dan worden opgenomen in de onderstaande tabellen. Kortdurend gebruik van orale corticosteroïden gedurende minder dan 14 dagen (‘stootkuur’) is in algemeen geen reden om vaccinatie uit te stellen. Chemotherapie bij maligniteiten: in de meeste internationale richtlijnen (o.a. IDSA-richtlijn) wordt door experts geadviseerd in de 2 weken vóór start van chemotherapie en tot 3 maanden na de laatste kuur niet te vaccineren, om daarmee een zo optimaal mogelijke vaccinatierespons te krijgen. De vaccinatierespons binnen of buiten deze termijnen bij de verschillende typen chemotherapie is echter vaak niet goed onderzocht om dit advies voldoende te onderbouwen. Bij cyclische toediening van chemo- of immuunsuppressieve therapie of modulerende medicatie is ook niet goed bekend of vaccinatie bij voorkeur het beste net vóór, in de eerste week van of tussen cycli gegeven kan worden. Daarom is er geen noodzaak rekening te houden met deze termijnen bij de planning voor vaccinatie in deze hoogrisicofase van de vaccinatiecampagne. Alleen bij specifieke chemo/immunotherapie kan tijdelijk uitstel geadviseerd worden vanwege veronderstelde afwezigheid van vaccinatierespons (zie hieronder). Vaccinatie van huishoudcontacten De geregistreerde indicatie van de mRNA COVID-19-vaccins is preventie van ziekte, zoals dat in de fase-3-onderzoeken is vastgesteld. Of vaccinatie tegen COVID-19 asymptomatische infectie of milde infectie voorkomt, zodat transmissie van COVID-19 door uitscheiding van SARS-CoV2 virus beperkt kan worden, is nog onbekend. Daarmee is onbekend of de GR-strategie ‘terugdringen van verspreiding van SARS-CoV-2’ door ringvaccinatie van huishoudcontacten van ernstig immuungecompromitteerde patiënten kan worden bereikt met de mRNA-vaccins. Ringvaccinatie wordt wel geadviseerd voor de huidige influenzavaccinatie voor huishoudcontacten van ernstig immuungecompromitteerde patiënten. Vanwege de huidige schaarste aan COVID-19-vaccins wordt op dit moment geadviseerd eerst de kwetsbare patiënten te vaccineren met hopelijk enige directe bescherming tegen COVID-19. Voor een selecte groep van ernstige immuungecompromitteerde patiënten zal worden verzocht aan de Gezondheidsraad om te adviseren volwassen huishoudcontacten ook eerder in aanmerking te laten komen voor vaccinatie dan anderen in het leeftijdscohort beneden de 60 jaar. Dit betreft huishoudcontacten van:
Hematologische patiënten met ernstige immuunsuppressie; Transplantatiepatiënten in het eerste jaar na transplantatie; Patiënten met solide tumoren die celtherapie (CART) of autologe stamceltherapie ondergaan; Patiënten die B-cel depleterende therapie ondergaan of recent hebben ondergaan, inductiebehandelingen met hoge doses van specifieke immuunsuppressiva (b.v. cyclofosfamide), of na recente behandeling met ATG of alemtuzumab, vanwege de veronderstelde beperkte humorale vaccinatierespons. De termijn na laatste dosis die daarbij gehanteerd moet worden, wordt nog afgestemd.
Besluitvorming hierover zal volgen, net als de implementatie ervan, nadat de meest kwetsbare groep, de ouderen, zijn gevaccineerd.
In 2021 komen alle volwassenen jonger dan 60 jaar in aanmerking voor vaccinatie en daarmee zal mogelijk het infectierisico voor andere immuungecompromitteerde personen afnemen. Kinderen en jongeren (onder de 18 jaar) komen nog niet voor vaccinatie in aanmerking vanwege het ontbreken van registratie voor deze leeftijdsgroep, dus jongere huishoudcontacten kunnen nog niet gevaccineerd worden.
Bepaling van immuunmarkers en/of serologie Onderzoek naar de immunologische respons bij de verschillende vaccins kan plaatsvinden in onderzoeksverband via behandelend artsen. Vanuit het belang van mortaliteitsreductie en bestrijding van ernstige COVID-19 geldt het advies aan de patiënten met het hoogste risico op ernstige ziekte het naar verwachting meest effectieve vaccin toe te dienen, conform het advies van de GR. Er is nog geen gedefinieerde ‘correlate of protection’ bij COVID-19 en antistoftiters dalen standaard na infectie en na vaccinatie. Op basis van antistoftiters kan bescherming of juist gebrek aan immuniteit na een infectie of na vaccinatie vooralsnog niet worden bepaald. Groepsvaccinatie zoals nu voorgesteld wordt tijdens een uitbraak of pandemie, is wezenlijk anders dan individuele patiëntenzorg op maat. Gezien de ernst van de epidemie en het hoge risico op gecompliceerd beloop bij immuungecompromitteerde patiënten, wordt geadviseerd geen voorafgaande bepalingen van immuunmarkers/antistoffen te verrichten of af te wachten buiten onderzoeksverband en snel te vaccineren volgens de oproep. Ook na vaccinatie is bepaling van serologische respons aan de behandelend arts. Het kan een functie hebben in het kader van klinische zorg, of binnen onderzoeksverband, maar het mag een snelle implementatie van vaccinatie of toediening van een geïndiceerde tweede dosis niet vertragen. Dit is ook conform de standaard vaccinatiepraktijk. Een eerdere bewezen SARS-CoV-2-infectie is geen reden om niet te vaccineren. De kans op een volgende SARS-CoV-2-infectie bij beperkte immuniteit bij immuungecompromitteerde patiënten kan verhoogd zijn; Ook in aanwezigheid van antistoftiters voorafgaand aan een COVID-19-vaccinatie wordt vaccinatie niet ontraden omdat een ‘correlate of protection’ op basis van een drempelwaarde van antistoftiters vooralsnog ontbreekt. Vaccinatie kan de immuniteit een booster geven. Dit is ook conform de standaard vaccinatiepraktijk (bijv. advies tot jaarlijkse influenzavaccinatie ondanks doorgemaakte eerdere influenza-infectie met dezelfde virusstrain die in het vaccin zit). Bij veranderende inzichten op basis van onderzoeken naar bepalende (immunologische) factoren voor de vaccinatierespons, en ‘correlate of protection’ criteria (de cellulaire respons kan ook een rol spelen) zal dit worden aangepast. Specifieke adviezen Dermatologische patiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Psoriasis en hidradenitis suppurativa
Biologicals: anti-TNF-alpha, anti-IL12/23, anti-IL17, anti-IL23
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 1,2,3,4
Anti-PDE4
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 1,2,3,4
Conventionele systemische behandelingen: methotrexaat, cyclosporine, fumaarzuur, acitretine
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 1,2,3,4
Eczeem en urticaria
Biologicals: anti-IL4/13, anti-IgE
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 5,6 Gezien atopische constitutie mogelijk verhoogd risico op allergische / anafylactische reacties: standaard observatieduur van minimaal 15 minuten. Bij een geschiedenis van anafylaxie: 30 minuten. Setting voor vaccinatie dient te zijn waarin anafylaxie behandeld kan worden. Mogelijk is dit ook van belang voor patiënten met mastocytose.
JAK-remmers
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 5,6
Conventionele systemische behandelingen: cyclosporine, methotrexaat, azathioprine, mycofenolzuur
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 5,6
Auto- immuunziekten (SLE, dermato- myositis, vasculitis, sclerodermie)
Prednison, cyclosporine, azathioprine, methotrexaat, mycofenolaat-mofetil, HIVIG, plaquenil, dapson
Ja
Ja
Voor of tijdens
Ref 6
Auto-immuun- blaarziekten
B-cel-depleterende therapie2
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Huid- maligniteiten
Cutane B-cel lymfomen
B-cel-depleterende therapie
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Melanomen
Immune checkpoint inhibitoren (anti CTLA4 en/of anti PD-1)
Ja
Ja
In overleg met oncoloog
Gevorderde basaalcel- carcinomen
Hedgehog inhibitoren
Ja
Ja
Voor, tijdens of na
Superficiële basaalcel- carcinomen en actinische keratosen
Imiquimod
Ja
Ja
Voor of na
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Tijdelijk uitstellen is bij behandel indicaties voor imiquimod niet van belang. Een ander beleid bij meer geïndividualiseerd beleid kan nog volgen.
Cutane lymfomen
Chemotherapie
Ja
Ja
Advies (hemato)oncoloog voor chemotherapie bij lymfomen volgen
Documenten waarop dit advies gebaseerd is:
National Psoriasis Foundation (NPF) task force: COVID-19 Task Force Guidance Statements. National Psoriasis Foundation. December 12, 2020. https://www.psoriasis.org/covid-19-task-force-guidance-statements. Statement British Association of Dermatologists (BADBIR): https://www.bad.org.uk/shared/get-file.ashx?itemtype=document&id=6962 Statement International Psoriasis Council (IPC): https://www.psoriasiscouncil.org/blog/IPC-Statement-on-SARS-CoV-2-Vaccines-and-Psoriasis.htm Statement Skin Inflammation and psoriasis international network (SPIN):advice follows IPC ACAAI Guidance on Risk of Allergic Reactions to the Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine. December 14, 2020. https://acaai.org/news/american-college-allergy-asthma-and-immunology-releases-guidance-risk-allergic-reactions-pfizer Information from the American College of Rheumatology Regarding Vaccination Against SARS-CoV-2. American College of Rheumatology. https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR-Information-Vaccination-Against-SARS-CoV-2.pdf. Baker D et al. COVID-19 vaccine-readiness for anti-CD20-depleting therapy in autoimmune diseases Clinical and Experimental Immunology, 202: 149–161 Bijdragen: Inzake therapie Psoriasis en hidradenitis suppurativa: Prof. Dr. E.P. Prens; Prof. Dr. E.M.G.J. De Jong; Prof. Dr. P.I. Spuls; Dr. M. Seyger; Dr. E.M. Baerveldt. Inzake therapie eczeem en urticaria: Dr. M.S. de Bruin-Weller, Dr. M.L.A. Schuttelaar. Inzake therapie: HIVIG, Plaquenil en Dapson, rituximab: Dr. B. Horvath. Inzake therapie huidmaligniteiten: Dr. J.M. Muche, Dr. K. Mosterd, Dr. N.A. Kukutsch, Dr. M. Wakkee, Dr. M.B. Crijns, Drs. M. Tebbe.
Hematologische patiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Hematologie
Chemotherapie inclusief tyrosine kinase remmers, IMiDs1
Ja
Ja
Zie algemene principes
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*
B-cel-depleterende therapie2
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*
Autologe en allogene stamcel-transplantatie
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: overweeg uitstel met 3 mnd na laatste kuur
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*
Graft versus host disease
Ja
Ja
Geen voorkeur
CAR T celtherapie
Ja
Ja
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*
1 Behalve B cel-depleterende therapie; 2 Rituximab, obinutumumab, ATG, alemtuzumab. * Op het moment van opstellen van deze Handleiding nog geen onderdeel van het vaccinatieprogramma.
Immuungecompromitteerde kinderen >16 jaar Vaccinatie zal alleen mogelijk zijn vanaf 18 jaar. Er zal mogelijk een uitzondering worden gemaakt voor specifieke patiëntengroepen van adolescenten >16 jaar. Daarover wordt nog bericht. Bij aanpassing van de minimum leeftijd voor vaccinatie, bij andere uitzonderingen of aanpassingen, zal dat in de Handleiding worden opgenomen in overleg met de kinderartsen.
Kankerpatiënten (solide tumoren) Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Solide tumoren
Alle
Ja
Ja
Onbekend, daarom geen specifiek advies
Het advies van de verschillende internationale oncologische organisaties is om patiënten met solide tumoren te laten vaccineren tegen COVID-19. Het is nog niet duidelijk of alle patiënten wel een goede immuunrespons kunnen ontwikkelen. Hier zal nog onderzoek naar gebeuren. Totdat meer bekend is, is men dus niet zeker van goede bescherming. Daarom zal het advies voor beschermde voorzorgsmaatregelen na vaccinatie nog steeds van toepassing zijn.
Hoge dosis chemotherapie met autologe en/of celtherapie: TIL / TCR / CAR
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: overweeg uitstel met 3 mnd na laatste kuur
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Chemotherapie
Ja
Ja
Onbekend, daarom geen advies
Immuun therapie
Ja
Ja
Geen specifiek tijdstip
Tyrosine kinase remmers
Ja
Ja
Geen specifiek tijdstip
Radiotherapie
Ja
Ja
Geen specifiek tijdstip
Longpatiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Pulmonale oncologie
Systemische chemotherapie
Ja
Ja
n.v.t.
Advies NVMO/sectie oncologie: Wij stellen voor om aan kankerpatiënten met chemotherapie te adviseren zich tegen het coronavirus te laten vaccineren analoog aan het griepvaccin en dit niet uit te stellen tot na de chemotherapie (zoals bv bij de pneumokokken vaccinatie)
Tyrosine kinase remmers
Ja
Ja
Geen specifiek tijdstip
Immunotherapie
Ja
Ja
n.v.t.
CPI
Ja
Ja
ILD / systeemziekte
Steroïden maintenance
Ja
Ja
Voor en na
Geen restricties t.a.v. timing, bij voorkeur vóór start therapie
Methyl-prednisolone pulse
Ja
Ja
Indien mogelijk voor of >1 maand na behandeling
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
MTX / AZA / MMF / anti-TNF-alpha
Ja
Ja
Bij voorkeur geven voor start therapie
Indien onderhoudsbehandeling geen uitspraak optimale timing mogelijk
B-cel depleterende therapie (Anti-CD20; Rituximab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
JAK-STAT-inhibitor
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Infectieziekten
CF
Ja
Ja
n.v.t.
Non-CF bronchiëctasieën
Ja
Ja
n.v.t.
PID/CVID
Ja
Ja
n.v.t.
Overlap met NVVI
Long-/hart transplantatie
Na LOTx / HTx / HLTx
Ja
Ja
Bij voorkeur na eerste 3 maanden
Advies LOTTO (NTV) Ook voor kinderen 16-18 jaar*
Voor LOTx / HTx / HLTx
Ja
Ja
Bij voorkeur vóór transplantatie geven
Ook voor kinderen 16-18 jaar*
Na ACR/AMR behandeling met methyl-prednisolone pulse (MPS)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: vóór of 1 maand na behandeling
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening,
Na ACR/AMR behandeling (ATG, rituximab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: bij voorkeur > 3 maanden
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Indien onderhoudsbehandeling geen uitspraak optimale timing mogelijk.
Na ACR/AMR behandeling (alemtuzumab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: bij voorkeur > 3 maanden
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Indien onderhoudsbehandeling geen uitspraak optimale timing mogelijk.
Neurologische patiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Multiple sclerosis
B-cel-depleterende therapie (Anti-CD20; Rituximab, ocrelizumab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis rituximab. Indien mogelijk > 2 wkn na laatste dosis ocrelizumab
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.
Injectables (interferon-beta, glatirameer)
Ja
Ja
n.v.t.
Sfingosine-1-fosfaat receptor modulatoren (Fingolimod, Siponimod, Ozanimod)
Ja
Ja
Niet onderbreken voor vaccinatie i.v.m. risico rebound
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Immuun- reconstitutie- therapie (B- en T-celdepletie) (alemtuzumab, cladribine, aHSCT)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Dimethylfumaraat
Ja
Ja
n.v.t.
Teriflunomide
Ja
Ja
n.v.t.
Nierpatiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Nier- transplantatie- patiënten
Pre-transplantatie
Ja
Ja
Bij voorkeur pre-transplantatie
Bij voorkeur eerste vaccinatie 2 weken vóór transplantatie
Standaard immuun- suppressie inclusief CNI, proliferatie- remmer en corticosteroïden
Ja
Ja
Bij voorkeur vanaf 6 weken na niertransplantatie
Conform Influenza
Rejectie- behandeling met methylprednisolon
Ja
Ja
Vanaf 2 weken na behandeling
Inductie- of rejectie- behandeling ATG dan wel alemtuzumab
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: bij voorkeur > 3 maanden na behandeling met alemtuzumab of ATG
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.
B-cel-depleterende therapie (o.a. rituximab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Auto-immuun- systeemziekte (zoals SLE en ANCA vasculitis) met renale betrokkenheid
Inductie- behandeling met cyclofosfamide
Ja
Ja
Bij ANA-positieve auto-immuunziekte monitoring op ziekteactiviteit na vaccinatie
Inductie- of onderhouds- behandeling met MMF, azathioprine en/of prednison
Ja
Ja
Bij ANA-positieve auto-immuunziekte monitoring op ziekteactiviteit na vaccinatie
Behandeling met anti-CD20 zoals rituximab
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.
Behandeling met andere biologicals
Ja
Ja
Glomerulaire ziektes
Inductie- behandeling met cyclofosfamide
Ja
Ja
Inductie- of onderhouds- behandeling met MMF, azathioprine en/of prednison
Ja
Ja
Nog onvoldoende bekend over kans op relapse van de meeste zeldzame nierziektes
Onderhouds- behandeling met plasmaferese
Ja
Ja
Bij voorkeur zo kort mogelijk na plasmaferese
aHUS
Inductie- behandeling met plasmaferese
Ja
In overleg met behandelend nefroloog
Bij voorkeur na afronding van inductiebehandeling
Onderhouds- behandeling met plasmaferese
Ja
In overleg met behandelend nefroloog
Bij voorkeur zo kort mogelijk na plasmaferese
Behandeling met eculizumab
Ja
In overleg met behandelend nefroloog
In overleg met behandelend nefroloog
Gezien onzekerheid over invloed vaccin op activiteit aHUS alleen onder strikte controle
Patiënten met maag-darm-lever aandoeningen Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Idiopathische chronische inflammatoire darmontsteking (IBD)
Expectatief (niet medicamenteus)
Ja
Ja
n.v.t.
Corticosteroïden
Ja
Ja
n.v.t.
Bij onderhoudstherapie vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie tijdens toediening
Mesalazine-derivaten
Ja
Ja
n.v.t.
Thiopurine-derivaten
Ja
Ja
n.v.t.
Methotrexaat
Ja
Ja
n.v.t.
Biologicals (anti-inflammatoir met blokkering van pro-inflammatoire signalering, zoals anti-TNF-alpha)
Ja
Ja
n.v.t.
Biologicals (anti-inflammatoir met blokkering cell trafficking, zoals a4b7-blokkade)
Ja
Ja
n.v.t.
Small molecules (JAK remmers: tofacitinib)
Ja
Ja
n.v.t.
Overig
Ja
In overleg met behandelend arts
Bij voorkeur vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie tijdens toediening
Transplantatie- patiënten (lever / darm)
Remming afstotingsreactie
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: vanaf 6 weken na transplantatie
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Chronische hepatitiden
Antivirale therapie
Ja
Ja
n.v.t.
Levercirrose
Supportief en antiportaal-hypertensief
Ja
Ja
n.v.t.
Ondervoeding
Voeding (oraal / enteraal / parenteraal)
Ja
Ja
Bij voorkeur na effectieve voedingstherapie (cf. priming voor operatieve ingreep)
Gastro- intestinale tumoren
Variërend
Ja
Ja
n.v.t.
Patiënten met primaire of secundaire immuundeficiëntie Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Primaire antistof- deficiënties (circa 60-70% van de primaire immuun- deficiënties betreft antistof- deficiënties
Immuunglobuline- suppletietherapie
Ja
Ja
n.v.t.
Er is geen minimum interval nodig tussen toediening van bloedproducten (o.a. IVIG) en toediening van COVID19-vaccins
Primaire immuun- deficiënties
Diverse, van immuunglobuline- suppletietherapie tot immuun- suppressieve / immuun- modulerende medicatie
Ja
Ja
n.v.t.
Secundaire antistof- deficiënties
Immuunglobuline- suppletietherapie
Ja
Ja
n.v.t.
Personen met hiv Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Personen met hiv
onbehandeld
Ja
Ja
n.v.t.
Spoedige vaccinatie is belangrijker dan te wachten op immuunreconstitutie met cART
Behandeld CD4<200
Ja
Ja
n.v.t.
Spoedige vaccinatie is belangrijker dan te wachten op immuunreconstitutie met cART
Behandeld CD4>200
Ja
Ja
n.v.t.
Reumatologische patiënten Aandoening / groep aandoeningen
Type behandeling
Kan deze patiënten- groep met mRNA vaccin gevaccineerd worden?
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden?
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)
Opmerkingen
Alle inflammatoire reumatische ziekten
Methotrexaat /conventional synthetic Disease-Modifying-AntiRheumatic-Drugs
Ja
Ja
Alle inflammatoire reumatische ziekten
Biologicals / targeted synthetic Disease-Modifying-AntiRheumatic-Drugs
Ja
Ja
Alle inflammatoire reumatische ziekten
B-cel-depleterende therapie (Anti-CD20; Rituximab)
Ja
Ja
Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis
Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening
Vasculitis / connective tissue disease
Cyclofosfamide / mycofenolaat mofetil
Ja
Ja
n.v.t.
Versiebeheer
Bron: 2023Z12906
Vragen van de leden Mutluer en Mohandis (beiden PvdA) aan de Minister voor Langdurige Zorg en Sport over discriminerende spreekkoren in de stadions (ingezonden 5 juli 2023).
Vraag 1
Bent u bekend met de petitie «Stop discriminerende spreekkoren in de stadions» van COC Nederland en met het bericht «Nog geen concrete afspraken voor homospreekkoren in nieuwe voetbalseizoen: «Ligt niet zo simpel»»?
1, 2
Vraag 2
Kunt u zich vinden in de eis in de petitie dat voetbalclubs, de Koninklijke Nederlandse Voetbalbond (KNVB) en overheden er vanaf komend seizoen voor moeten zorgen dat wedstrijden consequent worden stilgelegd en indien nodig gestaakt bij discriminerende spreekkoren? Zo ja, hoe gaat u hier uitvoering aan geven? Zo nee, waarom niet? Heeft u een beeld van hoe vaak wedstrijden zijn stilgelegd bij discriminerende spreekkoren?
Vraag 3
Hoe kan het dat er nog steeds geen concrete afspraken zijn voor homospreekkoren tijdens voetbalwedstrijden, ondanks de «Richtlijn bestrijding verbaal geweld» die de KNVB heeft opgesteld om discriminerende en kwetsende spreekkoren in stadions rechtstreeks aan te pakken?
3
Vraag 4
Wordt op dit moment door de betaald voetbalorganisaties (BVO’s) consequent uitvoering gegeven aan de «Richtlijn bestrijding verbaal geweld»? Zo ja, hoe precies? Zo nee, waarom niet?
Vraag 5
Bent u nog met de KNVB in gesprek om discriminatoire, racistische, antisemitische en andersoortige spreekkoren onder de aandacht te brengen van de BVO’s? Zo ja, hoe verlopen die gesprekken en wat zijn de concrete uitkomsten van die gesprekken? Zo nee, waarom niet en bent u van plan deze gesprekken weer op te pakken?
Vraag 6
Is hetgeen gebeurd dat u in mei vorig jaar aan de Kamer schreef, dat in samenwerking met drie BVO’s slimme technologie zou worden getoetst in een realistische (stadion)setting om discriminerende of kwetsende uitingen in stadions beter te kunnen registreren? Zo ja, wat was de uitkomst daarvan?
1 Petities.nl, «Stop discriminerende spreekkoren in de voetbalstadions» https://petities.nl/petitions/stop-discriminerende-spreekkoren-in-de-voetbalstadions.
2 AD, 27 juni 2023, «Nog geen concrete afspraken voor homospreekkoren in nieuwe voetbalseizoen: «Ligt niet zo simpel»» https://www.ad.nl/nederlands-voetbal/nog-geen-concrete-afspraken-voor-homospreekkoren-in-nieuwe-voetbalseizoen-ligt-niet-zo-simpel~aa8e47aa/).
3 Kamerstuk 30 234, nr. 299.
kv-tk-2023Z12906
Bron: 2023D30995
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Datum 5 juli 2023
Onderwerp Antwoorden Kamervragen over de petitie 'Een voldoende gebleken uiterste wil moet, ook zonder testament, worden gevolgd'
In antwoord op uw brief van 19 juni, nr. 2023Z11196, deel ik u mede dat de vragen van het lid van Ginneken (D66) van uw Kamer over de petitie 'Een voldoende gebleken uiterste wil moet, ook zonder testament, worden gevolgd' worden beantwoord zoals aangegeven in de bijlage bij deze brief.
De Minister voor Rechtsbescherming,
F.M.
Weerwind
In antwoord op uw brief van 19 juni, nr. 2023Z11196, deel ik u mede dat de vragen van het lid van Ginneken (D66) van uw Kamer over de petitie 'Een voldoende gebleken uiterste wil moet, ook zonder testament, worden gevolgd' worden beantwoord zoals aangegeven in de bijlage bij deze brief.
De Minister voor Rechtsbescherming,
F.M. Weerwind
Vraag 1
Heeft u kennisgenomen van de petitie 'Een voldoende gebleken uiterste wil moet, ook zonder testament, worden gevolgd' die de Stichting Theo Niekus op 13 juni 2023 aan de Tweede Kamer heeft aangeboden?
Antwoord op vraag 1
Ja.
Vraag 2
Vindt u het wenselijk dat de wet bepaalt dat een uiterste wil per definitie nietig is als de ondertekening door de erflater ontbreekt?
Antwoord op vraag 2
Het overlijden van een naaste is een droevige gebeurtenis. Daarbovenop is het verdrietig en moeilijk te verwerken als de erflater bezig was met zijn uiterste wil, maar door het plotselinge overlijden deze niet meer heeft kunnen ondertekenen waardoor het concepttestament geen juridische gelding heeft en nietig is.
Rechtshandelingen zijn in het vermogensrecht als hoofdregel vormvrij, maar de wet maakt hierop enkele uitzonderingen, bijvoorbeeld voor de uiterste wil. Voor de rechtsgeldigheid van een uiterste wil moet de akte waarin de uiterste wilsbeschikking is vervat, worden ondertekend door de erflater. Dit vormvoorschrift, dat op straffe van nietigheid is voorgeschreven, vind ik in het belang van de rechtszekerheid en voor de bescherming van de erflater wenselijk. Een uiterste wilsbeschikking is een eenzijdige, hoogstpersoonlijke rechtshandeling waarin een persoon (de toekomstig erflater) vastlegt aan wie hij welk deel van zijn vermogen wil nalaten.
Voordat de notaris de akte passeert waarin de uiterste wil van de erflater is vervat, kunnen een of meer concepttestamenten zijn opgesteld. De erflater kan zich hierop bezinnen, hij kan die eventueel met derden bespreken en (laten) aanpassen. De tussenkomst van de notaris waarborgt de vrije wilsvorming door de erflater bij het definitief vaststellen van zijn uiterste wil. Voorafgaand aan het passeren van de akte doet de notaris mededeling van de zakelijke inhoud van de akte en geeft hij daarop nog een toelichting. Hierbij heeft de notaris de plicht zich ervan te vergewissen dat wat in de akte is opgenomen op dat moment ook daadwerkelijk de uiterste wil van de erflater is en dat de erflater zich bewust is van wat hij ondertekent. De ondertekening van de uiterste wil door de erflater ten overstaan van de notaris biedt zo een belangrijke waarborg dat hetgeen in de akte is opgenomen de ware wil van de erflater weergeeft. Zolang deze ondertekening niet heeft plaatsgevonden en alleen een concept van een testament bestaat, bestaat geen zekerheid dat de uiterste wil van de erflater overeenstemt met het concept op het moment van diens overlijden. Juist bij een uiterste wil is deze rechtszekerheid van groot belang, omdat de uiterste wil pas werking krijgt op het moment dat de erflater zich daarover niet meer zelf kan uitlaten.
Vraag 3
Deelt u de mening dat mogelijk zou moeten worden dat onder omstandigheden, bijvoorbeeld in een situatie zoals omschreven in de petitie, geen sprake is van nietigheid indien een concepttestament voldoende duidelijk maakt wat de wil van de erflater is?
Antwoord op vraag 3
Ik vind het van groot belang dat de uiterste wil wordt uitgevoerd overeenkomstig hetgeen de erflater werkelijk heeft gewild. Zo moet bij de uitleg van een uiterste wilsbeschikking worden gelet op de verhoudingen die de erflater met zijn uiterste wil kennelijk heeft willen regelen en op de omstandigheden waaronder de uiterste wil is gemaakt. Tot die omstandigheden kan worden begrepen de situatie dat de erflater vanwege zijn plotselinge overlijden het concept van een testament niet meer heeft kunnen ondertekenen en daarmee zijn uiterste wil niet meer rechtsgeldig heeft kunnen vastleggen. Het ontbreken van het formele passeermoment bij de notaris waarbij de erflater de akte ondertekent en daarmee zijn uiterste wil bevestigt, brengt echter mee dat niet de voor de uiterste wil vereiste zekerheid bestaat dat hetgeen in een concepttestament staat overeenstemt met wat de erflater daadwerkelijk heeft gewild.
Het is aan de rechter om in individuele gevallen te beslissen of onder de bijzondere omstandigheden van het gegeven geval aanleiding bestaat om voorbij te gaan aan het vereiste van ondertekening van de uiterste wil en de nalatenschap af te wikkelen overeenkomstig een concepttestament dat de erflater door zijn overlijden niet meer heeft kunnen ondertekenen. Een algemene regel die onder bepaalde omstandigheden afwijkt van het vereiste van ondertekening door de erflater en een concepttestament juridische gelding geeft, acht ik vanuit het oogpunt van de rechtszekerheid en de bescherming van de laatste wil van erflaters onwenselijk en praktisch onuitvoerbaar. De situatie dat de uiterste wil niet is ondertekend vergt een rechterlijke beoordeling van alle omstandigheden van het geval. Die beoordelingsruimte heeft de rechter reeds binnen het bestaande wettelijke kader.
Vraag 4
Zijn er volgens u ook nog andere vormen van niet-geformaliseerde wilsverklaringen die een rechtsgeldige betekenis zouden moeten hebben?
Antwoord op vraag 4
Mijn antwoorden op de vragen 2 en 3 gaan uit van de uiterste wil in een notariële akte. Naast dit notarieel testament is het mogelijk om een onderhandse uiterste wil bij de notaris in bewaring te geven. Voor dit depot-testament stelt de wet eveneens de eis dat de uiterste wil door de erflater is ondertekend en aan een notaris ter hand wordt gesteld. Hierbij moet de erflater aan de notaris verklaren dat het aangeboden stuk zijn uiterste wil bevat en dat aan het vereiste van ondertekening is voldaan. Van de bewaargeving en de verklaringen van de erflater maakt de notaris een akte op die door de erflater en de notaris wordt ondertekend. Net als het notarieel testament blijft de onderhandse uiterste wil berusten bij de notaris die deze akte heeft ontvangen. Het notarieel testament en het depot-testament waarborgen dat de uiterste wil van de erflater duurzaam bewaard blijft (totdat deze door de erflater wordt herroepen) en pas bekend wordt na het overlijden van de erflater. Zoals ik hiervoor in mijn antwoord op vraag 2 heb vermeld, biedt de tussenkomst van de notaris daarnaast de waarborg dat de erflater in alle vrijheid kan beschikken over zijn vermogen na overlijden. Met de ondertekening van de akte en de daarin vervatte wilsverklaringen van de erflater bevestigt de erflater ten overstaan van de notaris zijn laatste wil.
Voor het maken van laatste wilsbeschikkingen van betrekkelijk gering vermogensrechtelijk belang en bepaalde beschikkingen zonder vermogensrechtelijk belang (een codicil) voorziet de wet in een uitzondering op de notariële tussenkomst. Wel stelt de wet hierbij de eis dat het onderhandse stuk geheel met de hand is geschreven en door de erflater gedagtekend en ondertekend is. Ook deze eisen zie ik als belangrijke waarborgen dat de erflater zich bewust is van wat hij aan wie nalaat. Daaraan wil ik dan ook vasthouden.
Vraag 5
Bent u bereid te inventariseren/onderzoeken of de wettelijke regeling zou kunnen worden aangepast en wat de meest wenselijke vorm is waarin deze dan zou moeten worden gewijzigd?
Antwoord op vraag 5
Zoals ik in mijn antwoord op vraag 3 heb vermeld, zie ik geen reden om buiten de genoemde testamentsvormen en het codicil andere vormen van niet-geformaliseerde wilsverklaringen rechtsgeldigheid toe te kennen of de vormvoorschriften bij een uiterste wil los te laten. Hoezeer het ook voor de petitionaris te betreuren is dat de erflater het concepttestament niet meer in de vereiste vorm heeft kunnen opmaken, zonder het passeren van het testament bij de notaris kan niet met zekerheid worden vastgesteld dat het concept de werkelijke, vrije wil van de erflater weergeeft. Het zou bovendien afbreuk doen aan de rechtszekerheid en het ordelijk verloop van het rechtsverkeer als rechtsgevolgen kunnen worden verbonden aan concepten van wilsverklaringen en kunnen worden afgedwongen. In het belang van de rechtszekerheid behoort aan akten alleen rechtskracht en bewijskracht toe te komen als deze geschriften zijn ondertekend en, voor zover van toepassing, zijn opgemaakt in de wettelijk vereiste vorm. Dit geldt in het bijzonder voor de uiterste wil waarin iemand beschikt over zijn gehele vermogen na overlijden en die pas wordt geopenbaard en werking krijgt na het overlijden. Het is aan de rechter om te bezien of bijzondere omstandigheden aanleiding geven om hiervan in een specifiek geval af te wijken.
Beste ondertekenaar en/of donateur,
Wat ongelooflijk fijn dat jullie de petitie getekend hebben en wat fijn dat we al in zo'n korte tijd zoveel donaties binnen hebben gekregen en het gaat maar door! Top.
Dat betekent ook dat we met elkaar de strijd blijven aangaan om Mc Donalds geen schijn van kans te geven in Oosterwold.
De vraag van de advocaat is nu of je niet alleen wil tekenen en/of doneren maar ook onderstaand formulier wil invullen.
Voor een gerechtelijke procedure zijn gegevens belangrijk. We zullen er zorgvuldig mee omgaan.
Of als bovenstaand formulier niet lukt dan deze
Met vriendelijke groet,
Femke, Sascha, Renske, Karin
Op 4 juli j.l. hebben wij, de Werkgroep Dijksgracht Oost, vooralsnog niet de petitie Stop Dijksgracht Oost ingediend, hoewel we op 29 juni hadden gezegd dat wel te doen.
Maar kort voor de betreffende vergadering bleek dat de Stadsdeelcommissie Centrum alsnog zou adviseren tot een traject voorafgaand aan de ter inzage legging van het concept bestemmingsplan Dijksgracht Oost - een traject dat zij noodzakelijk acht om een juiste afweging te kunnen maken tussen de vermeende nut en noodzaak van een haven op de Dijksgracht enerzijds en de belangen van de omwoners en ondernemers anderzijds. Het dagelijks bestuur van het stadsdeel heeft dat advies overgenomen. Het traject was een wens van ons, de bewoners. Voor het eerst zal nu in dat traject onze stem gehoord worden, zal van echte buurtparticipatie sprake kunnen zijn. Daarom hebben we besloten de Petitie Stop Dijksgracht Oost in ieder geval niet op 4 juli al te overhandigen.
www.rijksoverheid.nl, Ons kenmerk 3604077-1049184-J
Datum document 31 mei 2023
Datum 4 juli 2023
Betreft Kamervragen
Geachte voorzitter,
Hierbij zend ik u, mede namens de minister van Onderwijs, de antwoorden op de
vragen van de leden Tielen, Paul en Verkuijlen (allen VVD) over het bericht ‘Ouders
eisen verbod op autismebehandeling voor kinderen’ (2023Z09662).
Hoogachtend,
de staatssecretaris van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
Maarten van Ooijen
Antwoorden op Kamervragen van de leden Tielen, Paul en Verkuijlen (allen VVD) over het bericht ‘Ouders eisen verbod op autismebehandeling voor kinderen’
(2023Z09662, ingezonden 31 mei 2023).
Vraag 1
Bent u bekend met het bericht ‘Ouders eisen verbod op autismebehandeling voor
kinderen’ 1)
Antwoord 1
Ja.
Vraag 2:
Hoeveel aanbieders van behandelingen die vallen onder de noemer Applied
Behavior Analysis (ABA) zijn er momenteel in Nederland? Hoeveel meer zijn dat er
dan in 2020 en in 2015? Klopt het dat er speciale ABA-scholen zijn? Waaraan
moeten professionals voldoen om dit soort behandelingen te mogen uitvoeren?
Antwoord 2:
ABA is niet één behandeling. Op basis van ABA en de uitgangspunten van ABA zijn
meerdere behandelingen ontstaan, die onderling van elkaar kunnen verschillen.
Zo kan bijvoorbeeld de intensiteit van de behandeling verschillen van zeer
intensief (20-40 uur per week) tot meer ambulante vormen van behandelingen.
Ook het doel van de behandelingen en de betrokkenheid van ouders bij
behandelingen kan verschillen per afgeleide behandeling.
Het is niet bekend hoeveel aanbieders ABA gebruiken.
Er zijn aanbieders met “ABA” in hun naam, maar er zijn ook reguliere ggz-instellingen die behandelingen aanbieden die afgeleid zijn van ABA en/of waarbij elementen van ABA onderdeel kunnen zijn van de behandeling. Het is daarom niet zonder meer mogelijk te bepalen hoeveel aanbieders onder de noemer ABA zijn.
Met betrekking tot ABA-scholen heeft het ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (OCW) navraag gedaan bij de Inspectie van het Onderwijs. De Inspectie geeft aan dat zij geen beeld heeft van de aard van de interventies die plaatsvinden in het kader van een behandeling tijdens onderwijstijd. Zij heeft ook geen wettelijke basis om dat te doen. Het is daarom niet bekend of er speciale ABA-scholen zijn.
Zoals hierboven uitgelegd zijn er veel verschillende behandelingen die in meer of mindere mate zijn afgeleid van ABA en/of waarbij elementen van ABA onderdeel kunnen zijn van de behandeling. Jeugdigen die zorg nodig hebben, kunnen deze ontvangen vanuit de Jeugdwet of de Wlz. Passende zorg wordt ingezet op basis van de hulpvraag van een jeugdige en het gezin, onderdeel hiervan kan zijn dat er behandeling wordt ingezet met elementen vanuit de ABA visie. Om vergoede zorg aan te bieden in het kader van de Jeugdzorg vragen gemeenten doorgaans om een BIG of SKJ-geregistreerde professional. Daarbij wordt uitgegaan van de norm verantwoorde werktoedeling. Daarin wordt gesteld dat een werkgever ‘verantwoorde hulp’ moet bieden. In het kwaliteitskader Jeugd wordt uitgelegd wanneer een geregistreerd professional moet worden ingezet.
Bij zorg vanuit de Wlz is de professionele standaard leidend. In deze situatie zijn de Zorgstandaard Autisme en het Landelijk Kwaliteitsstatuut GGZ relevant. Daarin staat dat behandelingen altijd moeten worden uitgevoerd door bekwame en bevoegde behandelaren. De verantwoordelijkheid ligt bij de regiebehandelaar: een GZ-psycholoog, orthopedagoog of vergelijkbare deskundige. Medebehandelaars, zoals een ABA- of PRT-therapeut, voeren hun aandeel in de behandeling en begeleiding uit zoals vooraf vastgelegd in het individuele behandelplan, het zorgprogramma of voortvloeiend uit de wet- en regelgeving.
Vraag 3
Zijn er – naast de 450 klachten die het Leerlingen Belang Voortgezet Speciaal
Onderwijs (LBVSO) heeft ontvangen – meer klachten binnengekomen bij andere
instanties, zoals de inspecties, over deze behandelingen? Hoeveel zijn dat er en
wat is de aard van deze klachten? Wat wordt er met deze klachten gedaan?
Antwoord 3
De IGJ meldt dat zij recent 1 signaal heeft ontvangen waarbij de ABA methode
onderdeel was van het signaal. De IGJ kan niet op de inhoud van signalen ingaan.
Bij de inspectie van het onderwijs zijn geen signalen specifiek over ABA-
behandelingen bekend.
Vraag 4
Zijn er signalen dat deze behandelingen worden aangeboden op, door of via
scholen? Bent u bereid dit te onderzoeken?
Antwoord 4
Ik heb in gesprek met de LBVSO toegezegd om in het algemeen een onderzoek te
starten naar de effecten die ABA behandelingen kunnen hebben op jongeren. Het
ministerie van OCW neemt de signalen over ABA serieus sluit daarom vanuit de
verantwoordelijkheid voor het onderwijs aan bij de stappen die vanuit VWS
genomen worden.
Jeugdhulp of zorg uit de WLZ kan geboden worden op school, hierbij kan de behandeling zich richten op het kind in de schoolcontext.
De LBVSO heeft aangegeven signalen te ontvangen over ABA-behandelingen die worden aangeboden op school. Zoals ook aangegeven in de beantwoording van vraag 2 is er geen (systematisch) zicht op welke type behandelingen er op scholen worden gegeven.
Het is belangrijk dat er altijd samen met ouders en de jeugdige wordt gekeken naar welke vorm van ondersteuning het meest passend is. Ook als daar zorg bij nodig is. Daarbij is maatwerk en keuzevrijheid ontzettend belangrijk. En er kan dus nooit sprake zijn van enige dwang vanuit de school en het is ook niet goed wanneer ouders of het kind zich onder druk gezet voelen voor een bepaalde behandeling te kiezen als voorwaarde om toegelaten te worden tot of onderwijs te mogen volgen op school.
Vraag 5
Hoe kijkt u na publicatie van dit bericht terug op uw werkbezoek aan een ABA-huis
in Rotterdam vorig jaar? Zijn deze behandelingen en de zorgen van ouders toen
ter sprake gekomen?
Antwoord 5
Ik vind het belangrijk om jeugdigen en ouders te spreken. Daarom leg ik
regelmatig werkbezoeken af. In het kader van de Onderwijs en Zorg proeftuinen
(inmiddels overal afgerond) ben ik vorig jaar, samen met de minister voor Primair
en Voortgezet Onderwijs op bezoek geweest bij het ABA-huis in Rotterdam omdat
zij deelnamen aan zo’n proeftuin. Ik heb toen ook met een jongere en met twee
ouders gesproken. Op het moment van het werkbezoek waren mij nog geen
negatieve signalen bekend over ABA en op ABA gebaseerde behandelingen. Indien
dit wel het geval was geweest had ik ze tijdens dat werkbezoek geagendeerd.
Vraag 6
Hoe worden ouders geïnformeerd over deze behandeling? Worden zij voldoende
op de hoogte gesteld dat het om een ABA-behandeling gaat?
Antwoord 6
In de jeugdhulp is door beroepsverenigingen en het NJi een richtlijn opgesteld
“samen beslissen”. Daarin staat dat jeugdprofessionals samen met de ouders en
jeugdige moeten beoordelen wat de aard en ernst van hun vraag of probleem is en
samen moeten beslissen over passende hulp. Ik vind het zeer belangrijk dat dit
proces wordt gevolgd en dat samen met ouders en met de jeugdige gekeken
wordt naar een behandeling die past bij de zorgvraag van de jongere.
Kortom, wanneer hulp op de goede manier wordt ingezet, dan zijn ouders niet
alleen op de hoogte van een behandeling, maar worden daar ook actief bij
betrokken door de zorgprofessional.
Vraag 7
Klopt het dat in sommige situaties een ABA-behandeling vergoed wordt? Zo ja, in
welke situaties en via welke stelselwet?
Antwoord 7
In de Jeugdwet is bepaald dat zorg en ondersteuning wordt ingezet wanneer dit
nodig is. Hiervoor zorgen gemeenten voor een dekkend aanbod van jeugdhulp.
Gemeenten sluiten hiervoor contracten met aanbieders die voldoen aan de
wettelijke kwaliteitseisen. Wanneer deze aanbieders de ABA behandeling of
elementen hiervan aanbieden, is er in dat geval sprake van een vergoeding vanuit
de Jeugdwet. Welke zorg en ondersteuning er nodig is, bepaalt een professional
samen met de jeugdige en het gezin, waarna de gemeente hiervoor een
beschikking afgeeft en de zorg vergoedt.
Daarnaast kan vanuit de Wet Langdurige Zorg een ABA behandeling of elementen daarvan vergoed worden. Zie daarvoor ook het antwoord op vraag 2.
Vraag 8
Op welke manier heeft de beoordeling plaatsgevonden om deze behandeling aan
te merken als te vergoeden zorg?
Antwoord 8
Binnen de Jeugdwet zijn gemeenten gebonden aan de jeugdhulpplicht en hebben
zij daarbinnen de vrijheid om te bepalen wat passende hulp is voor jongeren. Voor
Jeugdhulp bestaat geen landelijk vastgesteld pakket. Wel gelden wettelijke
kwaliteitseisen. Gemeenten sluiten contracten af met aanbieders die voldoen aan
deze wettelijke eisen. Daarnaast beslissen professionals gezamenlijk welke
kwaliteitsstandaarden leidend zijn binnen hun vakgebied. Zo is er o.a. een GGZ standaard voor autisme en een richtlijn autismespectrumstoornissen bij jongeren
in de richtlijndatabase van de federatie van medisch specialisten.
Vraag 9
Welke (wetenschappelijke) onderzoeken zijn reeds gedaan naar deze
behandelingen? Hoe verhouden deze behandelingen zich tot de stand van
wetenschap en praktijk? Is er naar uw oordeel voldoende bewijs dat het hier om
effectieve en veilige behandelingen gaat? Zo nee, vindt u dat dit soort
behandelingen tot een vorm van kwakzalverij kunnen worden gerekend? Zo niet,
waarom niet?
Antwoord 9
De afgelopen tijd zijn er signalen geweest over de negatieve effecten van ABA
behandelingen op jongeren. Deze signalen neem ik heel serieus en vind ik
zorgelijk. Mogelijk hangt dit af van de soort behandeling en de deskundigheid van
de professional, maar er is op dit moment nog niet voldoende informatie om daar
een uitspraak over te doen. Ik ga daarom onderzoek laten doen naar de impact
van ABA en behandelingen waar elementen van ABA in zitten op jongeren. Dit heb
ik ook toegezegd tijdens een recent gevoerd gesprek met de voorzitter van de
LBVSO.
Het onderzoeken van de effectiviteit van behandelingen is een taak die bij het veld zelf ligt. Er zijn meerdere wetenschappelijke onderzoeken gedaan naar ABA behandelingen, vooral in de Verenigde Staten, naar de effecten van ABA bij jongeren met o.a. een licht verstandelijke beperking, jongeren met autisme en jongeren met een combinatie van gedragsstoornissen1. Deze onderzoeken zijn gepubliceerd in wetenschappelijke tijdschriften. Uit het onderzoek blijkt dat deze behandelingen effectief kunnen zijn bij het aanleren van bepaalde vaardigheden en gedrag. Er is ook specifiek onderzoek gedaan naar de Nederlandse context en de behandelingen die in Nederland effectief zijn.
Er is wetenschappelijk discussie over de lange termijn effecten van ABA behandelingen en van ABA afgeleide behandelingen. Sommige wetenschappers zijn van mening dat de lange termijn effecten er zijn, andere wetenschappers zijn daar kritisch over. Dit is een discussie die in het veld zelf en door middel van wetenschappelijk onderzoek beslecht moet worden.
Vraag 10
Op welke manier wordt de veiligheid van kinderen die deze behandeling
ondergaan geborgd? En hoe zorgt u ervoor dat aanbieders geen misbruik maken
van de soms wanhopige zoektocht van ouders naar oplossingen voor hun
kinderen?
Antwoord 10
Aanbieders zijn gehouden aan kwaliteitseisen die genoemd staan in de Jeugdwet
en voor de Wlz de eisen zoals genoemd in Wkkgz. De IGJ houdt toezicht op zowel
aanbieders die jeugdhulp als Wlz bieden. In de toetsingskaders die zij gebruiken zijn kwaliteitseisen uit de wetten en ook veldnormen verwerkt. Een professional
die behandeling biedt of kinderen met complexe problematiek begeleidt, moet
beschikken over een SKJ en/of BIG registratie, beschikken over de juiste
opleidingen en daarnaast zijn professionals gehouden aan hun professionele
standaard.
Vraag 11
Wat bent u bereid te doen om te voorkomen dat dergelijke onbewezen en
potentieel onveilige behandelingen worden aangeboden?
Antwoord 11
Jeugdigen en ouders moeten erop kunnen vertrouwen dat de zorg die zij
ontvangen passend is en hen daadwerkelijk helpt. Zoals genoemd bij vraag 10 zijn
aanbieders gehouden aan kwaliteitseisen die genoemd staan in de Jeugdwet en
voor de Wlz de eisen zoals genoemd in Wkkgz. De IGJ houdt toezicht op
aanbieders die zowel jeugdhulp als Wlz bieden. In de toetsingskaders die zij
gebruiken zijn kwaliteitseisen uit de wetten en ook veldnormen verwerkt en
professionals zijn gehouden aan hun professionele standaard. Daarnaast is de
kwaliteit van de jeugdhulp een belangrijk thema in de Hervormingsagenda. Er
wordt een gezamenlijke werkstructuur ingericht door en voor partners in het
jeugdveldom om er onder andere voor te gaan zorgen dat voor het brede veld van
de jeugdhulp kwaliteitskaders bestaan die de laatste stand van de kennis
weergeven en die gebruikt worden in de praktijk.
Zoals aangegeven bij het antwoord op vraag 9 zijn meerdere wetenschappelijke onderzoeken verricht en gepubliceerd, vooral in de Verenigde Staten naar de effecten van ABA bij jongeren. Uit deze onderzoeken blijkt dat deze behandelingen effectief kunnen zijn bij het aanleren van bepaalde vaardigheden en gedrag. Er is ook specifiek onderzoek gedaan naar de Nederlandse context en de behandelingen die in Nederland effectief zijn. Er is echter weinig inzicht op in de (langere termijn) impact van ABA en behandelingen waar elementen van ABA in zitten op jongeren. Hiernaar ga ik een onderzoek uitzetten.
Vraag 12
Hoe is het toezicht op deze behandelingen geregeld? Vindt u ook dat het toezicht
geïntensiveerd dient te worden en dat inspecties meer moeten doen met
meldingen?
Antwoord 12
De bestuurder van een instelling of organisatie is verantwoordelijk voor de
kwaliteit en veiligheid van de geboden zorg en behandeling. De IGJ doet geen
uitspraken over de (on)wenselijkheid van specifieke behandelmethodes zoals de
ABA-methodiek. Het is aan het veld/zorgaanbieders om te bepalen of deze
methodiek wenselijk is en te reflecteren op de manier waarop de ABA-methodiek
professioneel ingezet kan worden. De IGJ kijkt (op basis van signalen en
meldingen) in het toezicht wel naar de deskundigheid van personeel en of ze
bevoegd en bekwaam zijn om een gekozen behandelmethode op professionele
wijze toe te passen.
Vraag 13
Wat is uw reactie op de vraag in de petitie om over te gaan tot een verbod op
ABA-behandelingen voor kinderen met autisme?
Antwoord 13
Ik neem de 450 signalen heel serieus, deze verhalen raken mij. Jongeren moeten
zichzelf kunnen zijn en zich uiten zoals zij dat prettig vinden. Een eventuele
behandeling moet altijd een vrije keuze zijn, in samenspraak met ouders.
Tegelijkertijd is, zoals ik heb beschreven onder vraag 9, wetenschappelijk
onderzoek gedaan naar de effectiviteit van deze behandelingen. Daarnaast zijn er
ook signalen van ouders dat hun kind baat heeft gehad bij een behandeling die
van ABA is afgeleid, en stellen professionals dat ervaringen afhankelijk kunnen zijn
van de specifieke behandelingen die jongeren ondergaan en de deskundigheid van
de professional.
Ik wil recht doen aan al deze signalen en deze beter kunnen duiden. Daarom ga ik onderzoek laten doen naar het effect van behandelingen die afgeleid zijn van ABA op kinderen en jongeren. Ik wil weten of deze behandelingen schadelijke effecten kunnen hebben op jongeren.
1 Zie o.a. Roth, M.E., Gillis, J.M. & DiGennaro Reed, F.D. (2014). A meta-analysis of behavioral interventions for adolescents and adults with autism spectrum disorders.; Peters-Scheffer, N., Didden, R., Korzilius, H. & Sturmey, P. (2011): A meta-analytic study on the effectiveness of comprehensive ABA-based early intervention programs for children with autism spectrum disorders.
1) Trouw, 24 mei 2023 (https://www.trouw.nl/zorg/ouders-eisen-verbod-op- autismebehandeling-voor-kinderen~b7ef01d1/).
Venezuela ondergaat een economische recessie, die startte in 2014. Directe oorzaak is de wereldwijd gedaalde olieprijs, een belangrijke inkomstenbron voor de eerst welvarende oliestaat Venezuela.
Maar ook economisch wanbeleid, corruptie, werkloosheid en mensenrechtenschendingen dragen bij aan de crisis. Het leven van de eens welvarende Venezolanen is verwoest. Basismiddelen zijn onbetaalbaar geworden. Mensen zijn op zoek naar voedsel, onderdak en medische voorzieningen. Ondervoeding is een groot probleem en maandelijks sterven honderden Venezolanen door gebrek aan medicijnen en ander medisch materiaal. Meerdere organisatie vormen een betrouwbare partner om de retour medicatie veilig over te brengen.
De afgelopen drie dagen is er weer een stijgende lijn in het aantal ondertekenaars . Veel Neurologen, Gynaecologen en Urologen. Beroepsorganisaties van professionals in de gezondheidszorg weten hoe het zit en delen de urgentie.
De onvrede over het huidige beleid is groot en er zijn alternatieven. De Green Deal is een belangrijke Europese ambitie en Nederland bungelt op veel vlakken onderaan en achteraan. Laten we met Griekenland in de duurzame omgang met medicijnen nu maar eens weer het voortouw nemen.
Waar blijft een antwoord op de 24 kamervragen over het blokkeren van de doorstart heruitgifte medicatie .
De regel waar Minister Kuipers in eerste instantie het verzoek tot doorstart van het LCB project op heeft geblokkeerd is de FMD. Deze is blijkbaar in Griekenland niet van toepassing, is op speciale projecten in Nederland niet van toepassing en was op het LCB project niet van toepassing.
De vervolg brief die Kuipers heeft geschreven heeft meer vragen dan antwoorden opgeleverd. Een deel van de vragen is door de indieners van door de Kamermeerderheid ondersteunde motie reeds aan de Minister gesteld. Wij zijn in afwachting van het antwoord.
Ondertussen rezen er ook vragen over de nu bijna 20 jaar ook door VWS gehanteerde en door de opstellers van de petitie overgenomen hoeveelheid medicijnen en medische materialen. De data uit 2004 (!) waren aan revisie toe. OP verzoek van de petitionaires heeft het LCB met verschillende rekenmodellen de huidige verspilling berekend en ze kwamen tot de inderdaad krankzinnige hoeveelheid van 2,2 miljard! Er zit tussen die twee getallen nogal wat ruimte, maar het hanteren van data uit 2004 lijkt me niet opportuun, over verloop datum gesproken.
Duurzame omgang met medicatie vraag inzet in de hele keten, beginnend aan het voorportaal, met inzet van alle verantwoordelijke mensen ook bij de achteruitgang op valide wetenschappelijke argumenten een duurzaam beleid door te zetten. Heruitgifte is in Griekenland al mogelijk, is in Engeland tijdens Corona gedoogd en is in Amerika succesvol ingezet met ruim 1 miljoen recepten en groeiende. Tijd om te kijken wat er wel, aan welke regel kan worden gebogen en wat er absolute onzin is. (bv generieke verloopdata) met alle waardering voor de inspanningen die aan het voorportaal worden verricht
Vriendelijke groet Walter Schrader Huisarts en Rampenarts,